"Leven met Posttraumatische Dystrofie - CRPS na bedrijfsongeval"

Sinds 2007 heb ik Posttraumatische Dystrofie door een bedrijfsongeval aan beide knieën opgelopen. Vanaf dat moment is mijn leven in een klap zeer ingrijpend veranderd.

Voor mij zijn er inmiddels al enkele "verloren" jaren gepasseerd, waarbij door diverse artsen, de voorbereidingen, de onvoldoende aandacht, de vooroordelen, de verkeerde diagnose, de verkeerde medicijnen, de onjuiste uitspraken er allen voor hebben gezorgd dat mijn Posttraumatische Dystrofie aandoening (beiderzijds) inmiddels van de acute fase in de chronische fase terecht is gekomen, wat verstrekkende gevolgen heeft voor mijn toekomst.


Vandaar dit informatie BLOG op internet over CRPS & bedrijfsongeval. Hopelijk kunnen slachtoffers en/of patiënten via WANDOU'S CORNER sneller bruikbare informatie, links, tips, etc. vinden.

TIP: Sinds 2010 ben ik onder behandeling van een deskundig pijnbehandelcentrum (het LUMC) in Leiden. Hier worden CRPS patienten daadwerkelijk serieus genomen en tevens zeer deskundig behandeld.

Sinds februari 2011 is er helaas ook CRPS/Posttraumatische Dystrofie in mijn rechter enkel/voet ontstaan!!!

"Posttraumatische dystrofie is een zeer ernstig te nemen aandoening."

"Ziektebeeld"
Posttraumatische Dystrofie (PD) is een complicatie die na een letsel of een operatie aan een ledemaat, arm of been ontstaat. De ernst ervan staat los van de ernst van het letsel. Zo kan een klein letsel, bijvoorbeeld een kneuzing van de hand, een ernstige vorm van PD geven. Een zwaar letsel, zoals een gecompliceerde enkelbreuk, kan in lichte mate PD tot gevolg hebben. PD is een van de belangrijkste oorzaken van functieverlies en invaliditeit na ongevallen of operaties aan een ledemaat. Alle weefsels en alle functies van een arm of been kunnen door PD worden aangetast. Er kan ernstige invaliditeit en moeilijk te behandelen pijn optreden. De patiënt kan in een maatschappelijk en sociaal isolement terecht komen. Jaarlijks krijgen 8.000 mensen deze complicatie na een letsel. In enkele gevallen ontstaat PD spontaan. Het overgrote deel van de 8.000 mensen geneest binnen korte tijd, veelal zonder restverschijnsel. De overige patiënten krijgen te maken met een langdurige of zelfs chronische situatie. Naar schatting zijn er tenminste 20.000 chronische PD-patiënten in Nederland. Posttraumatische dystrofie is een aandoening die bij alle leeftijden voor komt, maar vaker bij mensen tussen de 45 en 60 jaar en meer bij vrouwen (75%) dan bij mannen. Ook is het een aandoening die wereldwijd wordt aangetroffen zoals in Amerika, Engeland, Duitsland, Zweden, Noorwegen, Denemarken, Frankrijk, België, Italië, Zuid-Afrika, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland. Posttraumatische dystrofie is in Nederland ook bekend onder de namen Sudeck Dystrofie (of Atrofie) en Sympathische Reflex Dystrofie. Er zijn heel veel benamingen voor en in de literatuur worden wel 50 verschillende namen vermeld. De laatste tijd komt de term CRPS type I (Complex Regionaal Pijnsyndroom) steeds meer in opgang. De gangbare Amerikaanse benaming is Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD).

"Theorieën"
Er is een aantal theorieën over het ontstaan van PD waarbij de theorie over de (over)reactie van het sympathisch zenuwstelsel en de ontstekingstheorie op de voorgrond staan.

"Sympathische reflex theorie"
Het ontstaan van PD wordt in deze theorie toegeschreven aan een over-reactie van het sympathisch zenuwstelsel. De verstoring van het sympathisch zenuwstelsel leidt tot veranderingen in kleur, temperatuur en zweten van het lidmaat. Niet alle verschijnselen van PD kunnen vanuit deze stoornis worden verklaard.

"Abnormale ontstekingsreactie theorie"
PD is, volgens deze theorie, een abnormale (steriele) ontstekingsreactie waarbij zuurstofradicalen een grote rol spelen. Er zouden teveel zuurstofradicalen worden gevormd waardoor gezond weefsel beschadigd wordt. Het normale herstel zou uit de hand lopen. De kenmerkende verschijnselen bij een ontsteking zijn roodheid, zwelling, warmte, functiestoornis en pijn.

"Theorie en bewijs: lokale neurogene ontsteking"
Er wordt vanuit gegaan dat op basis van weefselschade er een ontstekingsreactie tot stand komt die primair tot doel heeft tot genezing te leiden, maar echter op hol slaat. De ontstekingsreactie heeft tot gevolg dat er lekkage van zenuweiwit ontstaat. Dit heeft vervolgens weer tot gevolg dat er in de beslisstations in het ruggenmerg en hogere centra, veranderingen optreden die leiden tot ontregeling van het onwillekeurig zenuwstelsel en de symptomen van allodynie, dystonie en spasme.

Bewijsvoering: er is aangetoond dat bij posttraumatische dystrofie sprake is van een lokale neurogene ontsteking.

"Symptomen"
De symptomen van posttraumatische dystrofie zijn:


I. 4 of 5 van de volgende symptomen:
- onverklaarbare diffuse pijn, veelal brandende pijn en in een gebied groter dan het oorsponkelijk letsel
- verschil in huidskleur (rood of blauw)
- diffuus oedeem, zwelling
- verschil in huidtemperatuur (warmer of kouder dan het andere ledemaat)
- actieve bewegingsbeperking o.a. door pijn en stijfheid

II. het ontstaan of verergeren van symptomen na inspanning

III. symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie, en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel. Deze symptomen verergeren na inspanning waarbij na hele korte tijd al een verheviging van bovenstaande reacties kan optreden. De pijn kan extreme vormen aannemen. Bij ongeveer 5% is er sprake van een zogenaamde koude dystrofie en is het ledemaat koud en blauw.

Andere verschijnselen die op kunnen treden zijn:

"Sympathische verschijnselen"
Overmatige zweetafscheiding: het ledemaat kan kletsnat worden. Veranderde nagel- en haargroei: op het ledemaat kunnen lange haren gaan groeien en de nagels groeien snel.

"Zenuwaantasting"
Er kan een grote gevoeligheid voor pijnprikkels ontstaan. Behalve dat men de pijn 'van binnen' voelt kan er ook zogenaamde aanrakingspijn aanwezig zijn. Men kan het niet verdragen als de huid, hoe licht ook, bijvoorbeeld met een veertje of wattenbolletje, wordt aangeraakt. Er kan een verminderd tastgevoel ontstaan of men ervaart dat het ledemaat niet meer bij het lichaamsschema hoort (het gevoel of de hand bijvoorbeeld erg ver weg is). De spierkracht neemt snel af en men heeft geen kracht meer om een kopje vast te houden of een zware deur te openen of een stukje te lopen. In ernstige gevallen kan de totale spierkracht verloren gaan en is er sprake van een (pseudo)-paralyse. Men heeft een verlamming maar op een EMG-onderzoek is er geen afwijking te zien.

"Tekenen van dystrofie of atrofie"
Na maanden kan het ledemaat er schraal en ingevallen uit gaan zien omdat het onderhuids vetweefsel en de spieren grotendeels verdwenen zijn. Op een röntgenfoto is vaak botontkalking te zien. Ook kunnen de gewrichten onherstelbare schade hebben opgelopen. Verdere complicaties kunnen zijn: contracturen, moeilijk te genezen zweertjes, enorme zwelling, ongecontroleerde bewegingen, verkrampingen. Het is mogelijk dat de PD uitbreidt naar andere ledematen. Wanneer men genezen is, is de kans dat PD terugkomt, er een recidief is, aanwezig.

Hoe snel moet men erbij zijn?
Diagnose en behandeling binnen de drie maanden na het zich inzetten van de aandoening is cruciaal. Men moet dus snel op blijvende pijn na operatie of ongeval reageren en/of doorverwijzen, en het niet afdoen als, "het zal wel beteren". Indien men reageert op je pijn en de CRPS snel ontdekt, dan heb je als patiënt nog alle kansen om te verbeteren. De aandoening is nog maar in de prille beginfase en kan nog gestild worden, zodat de gevolgen minimaal zijn. Voorwaarde is wel dat de behandeling die men je geeft aanslaat. Er zijn ondertussen al veel verschillende behandelingen om uit te kiezen. Weet dat in een aantal gevallen niets aanslaat en de aandoening toch erger wordt.

Wat is een botscan?
Een trifasische botscan is een van vele onderzoeken die een arts kunnen helpen de diagnose te stellen. CRPS is echter een klinische diagnose, d.w.z. dat een arts, in de eerste plaats, reageert op de symptomen. Een botscan is geen middel om ja/neen de diagnose te stellen. Een trifasische botscan kan positief/negatief zijn al naargelang het stadium waarin je verkeert. Tot hiertoe kent CRPS geen enkel onderzoek dat precies kan vaststellen of je de aandoening hebt of niet. Je klachten, je historiek, de tekenen en symptomen zijn uiterst belangrijk.

Is CRPS psychologisch?
Er is geen bewijs dat de aandoening psychologisch is. Er zijn al een aantal bewijzen geleverd dat de aandoening fysisch is; zo werd bvb. in de jaren 90 onderzoek verricht aan de universiteit van Nijmegen, waarbij men kon aantonen dat de zenuwen van CRPS patiënten dezelfde soort schade vertonen als die van diabetici.

Komt het enkel bij mensen voor?
Neen. Er zijn gevallen van CRPS bekend bij honden.

Hoe zit het met pijn?
De pijn bij CRPS is zeer moeilijk onder controle te krijgen. De pijn, die niet wijkt, is hoger dan die van niet-terminale kanker, en hoger dan de pijn bij een eerste bevalling. De behandeling moet dan ook aangepast zijn aan de pijn die je hebt.

Kan het zich verspreiden?
Ja. In 70% van de gevallen kan het zich verspreiden. Eerst doorheen het aangetast lidmaat, vaak naar het uiteinde: naar hand, voet, schouder. Het kan zich spiegelen, d.w.z. verspreiden naar het tegenoverliggend lidmaat, bvb. van been naar been. Of CRPS kan verspringen, bvb. van been naar arm. Volgens het boek, "Living with RSDS", van Linda Lang & Peter Moskovitz, MD kan bijna elk deel of systeem van het lichaam aangetast raken. Abnormaliteiten van de ademhaling, van het hart, of de spijsvertering kunnen ontstaan. Ook darm en blaas dysfuncties kunnen voorkomen.

Zijn er ook dingen die men niet mag doen?
Ja. De sympathectomie, zowel chirurgisch en chemisch; een permanente zenuwblokkade met zware gevolgen. Amputatie. Chirurgische procedures op het aangetaste lidmaat. Gipsen. Immobiliteit. Toepassing van ijs. Deze dingen zorgen er vaak voor dat CRPS zich meer gaat manifesteren dan voorheen, of ze hebben een negatief, onvoorspelbaar effect op de aandoening. Men moet erg voorzichtig zijn met deze "behandelingen", en in geval van een dringend noodzakelijke chirurgische ingreep moet men de nodige voorzorgen nemen.

Wanneer stopt het?
Volgens het boek, "Living with RSDS", van Linda Lang & Peter Moskovitz, MD dat dit in het algemeen beschouwd, kan CRPS duren van een paar weken tot de rest van je leven. Er kunnen periodes zijn van remissie, waar de tekenen en symptomen minder worden of verdwijnen, maar dat kan niet uitsluiten dat het niet plots weer erger wordt, zonder aanleiding of door een nieuw ongeval of nieuwe operatie.


EEN BEDRIJFSONGEVAL EN DAN?

Tip 1
Ga bij klachten direct naar uw huisarts! Het liefst nog dezelfde dag, maar in ieder geval zo spoedig mogelijk. Aarzel niet bij uw huisarts een bezoek te brengen, ook als u denkt dat het wel meevalt. Niet alle gevolgen van opgelopen letsel zijn direct te overzien. U doet er goed aan om alle klachten die u na het ongeval bij u zelf bemerkt direct met uw huisarts te bespreken. Wellicht denkt u later dat het bezoek aan de arts achterwege had kunnen blijven. Dat is dan heel prettig, omdat u dan voorspoedig bent hersteld. In een slechter geval, wanneer u wel klachten houdt voor een langere tijd is het goed wanneer de huisarts direct op de hoogte is gebracht. Er kan dan informatie over uw klachten worden ingewonnen vanaf kort na het ongeval hetgeen een vervelende discussie met de aansprakelijke verzekeraar kan voorkomen.

Tip 2
Schakel een belangenbehartiger (Letselschadebureau + indien nodig ook de Arbeidsinspectie) in, voordat verdere contacten met de tegenpartij of diens verzekeraar plaatsvinden. Uw belangenbehartiger kan u van advies voorzien of kan zelf de contacten voor u laten plaatsvinden. Zorgt u er in ieder geval voor dat er een belangenbehartiger tijdens een bezoek van de verzekeraar (of een door de verzekeraar ingeschakelde schaderegelaar) aanwezig is. Nog beter is het om niet zelf op een verzoek van de verzekeraar voor zo’n bezoek in te gaan. Ook is het natuurlijk van belang dat zo spoedig mogelijk een aansprakelijkstelling wordt verzonden om uw belangen veilig te stellen.

Tip 3
Houdt vanaf het begin uw schade bij. Dit voorkomt dat u later zaken over het hoofd ziet of dat noodzakelijk bewijs van gemaakte kosten niet meer voorhanden is.



"DIVERSE BELANGRIJKE SCHADEPOSTEN"

1. Smartengeld

2. Reiskosten/kosten begeleiding
- artsen ziekenhuis, fysiotherapie, bedrijfsartsen e.d.
- extra kosten i.v.m. reizen b.v. auto i.p.v. fiets
- grotere auto i.v.m. rolstoelvervoer.
- eigen bijdrage aangepast vervoer.
- opgenomen vakantiedagen voor bijvoorbeeld de begeleiding en verzorging van kinderen.

3. Extra reiskosten:
- taxikosten of reiskosten gemaakt door vrienden/familie.

4. Verlies verdienvermogen niet alleen het verschil in bruto-salarismaar ook:
- pensioenverlies waaronder ook de gevolgen voor uw nabestaanden
- spaarloonregeling levensloopregeling
- verlies reiskostenvergoeding (het deel dat bijdraagt aan de vaste lasten)
- onkostenvergoeding (voorzover daar geen reële kosten tegenover stonden)
- loon in natura als kleedgeld, lunch, koffie, soep etc.
- representatiekosten
- (automatische) salarisverhoging
- provisie tantième bonus winstdeling 13e maand gratificatie
- ziekenfondspremies en premies wao-gat spaarregelingen- premie ongevallen/invaliditeitsverzekering (vaak via CAO geregeld)
- vakantiegeld vakantiebonnen
- lagere fiscale aftrekposten of aftrek tegen een lager tarief
- gemis aanvullende alleenstaande ouderkorting of arbeidskorting
- gemis lease-auto
- gemiste vergoedingen voor kinderopvang.
- verstrekking bij 125 of 25 jarig dienstverband
- uitgaven voor scholing

5. Verlies van rechten in de sociale zekerheid:
Het komt bijvoorbeeld nogal eens voor dat een slachtoffer na een ongeval in de WW belandt. Een eenmaal gebruikt WW-recht dient weer opgebouwd te worden.

6. Annuleringen/afzeggingen/zinloos geworden uitgaven:
- vakanties die al geboekt zijn
- abonnementen op bijv. sportschool dansles
- cursuskosten examengelden nutteloos geworden studieboeken
- zinloos geworden (doorlopende) uitgaven voor bijvoorbeeld een paard, een motorfiets, een boot. terwijl het niet meer mogelijk is daar gebruik van te maken.

7. Ziektekosten:
- eigen risico- verlies van no-claim voor de ziektekostenverzekering- niet verzekerde kosten fysiotherapie, alternatieve geneeswijzen, opvang e.d.
- toekomstige ziektekosten bijvoorbeeld bij tandheelkundige protheses: een brug is niet voor de eeuwigheid bedoeld. Ook orthopedische hulpmiddelen hebben vaak een beperkte levensduur.

8. Aanpassingen van de thuissituatie:
- verplichte verhuizing vanwege immobiliteit o.i.d.
- extra verwarmingskosten vanwege gedwongen thuiszitten.
- aangepast meubilair
- aangepaste woning
- kinderoppas
- oppas vanwege arts/ziekenhuis bezoek

9. Telefoonkosten/porti/kopieerkosten

10. Huishoudelijke hulp:
- door vrienden/familie- door ingehuurde kracht- Ook in het geval van inwonen bij anderen vanwege de verzorging
- verpleeghulp

NB let op bij het waarderen van de eigen bijdrage AWBZ. Soms is het gevolg van een uitkering van de verzekeraar dat men een hogere eigen bijdrage moet gaan betalen.

11. Zelfwerkzaamheid:
Soms verrichten betrokkenen aanzienlijke werkzaamheden aan bijv. een woning om deze woning dan 5 jaar later met winst te verkopen. Ook dit kan een aanzienlijke schadepost zijn.
- schilderwerkzaamheden
- tuinieren
- opknappen/verbouwingen
- auto wassen
- hulp bij verhuizing

12. Verzekeringen:
- de onmogelijkheid verzekeringen en/of hypotheken af te sluiten (tegen normale voorwaarden). Hogere premie of uitsluitingen
- noodzaak verzekering af te sluiten i.v.m. Handicap bijvoorbeeld een verzekering voor het ene oog als het andere verloren is gegaan door een ongeval.

13. Vakanties/Sport en Spel:
- hogere kosten omdat slapen op een luchtbed of varen met een boot niet meer gaat.
- renteverlies bij een aanschaf bijvoorbeeld caravan i.p.v. tent.
- kosten van aangepaste sportbeoefening een sportrolstoel bijvoorbeeld maar ook de hogere reiskosten omdat de training en de wedstrijden niet naast de deur plaatsvinden

14. Schadebeperkende maatregelen:
- Vaak is het mogelijk om schade te beperken maar die maatregelen kunnen soms zeer kostbaar zijn. Denkt u daarbij aan het inschakelen van Arbeidsdeskundige of reïntegratie-instellingen. Wanneer iemand kosten maakt die bedoeld zijn om de schade te beperken komen deze voor vergoeding in aanmerking. Ook wanneer de maatregelen niet succesvol zijn. Voldoende is dat er een redelijke grond bestond om te denken dat die maatregelen succesvol konden zijn. De schadebeperkingsplicht rust overigens ook op de aansprakelijke partij.

15. Zelfstandigen naast het verlies arbeidsvermogen
- verlies fiscale mogelijkheden afschrijvingen FOR zelfstandigen aftrekmogelijkheid auto op de zaak te zetten etc.
- gedwongen verkoop bedrijfbedrijfspand of bedrijfsmiddelen


Letselschade is onder te verdelen in materiële schade en immateriële schade oftewel smartengeld.

Materiële schade
Materiële schadeposten zijn onder te verdelen in kosten van herstel, kosten inzake blijvende invaliditeit, verlies van arbeidsvermogen (inkomstenderving) en verlies van doe-het-zelf capaciteit.

Kosten van herstel
Hieronder vallen zowel geneeskundige kosten, voor zover niet verhaalbaar via het Ziekenfonds of de Ziektekostenverzekeraar, alsmede de hiermee verbandhoudende kosten zoals aanschaf ziekenhuiskleding, reiskosten voor ziekenhuisbezoek, vervolgbezoeken artsen, telefoonkosten etc.

Kosten inzake blijvende invaliditeit
Dit kunnen kosten zijn met betrekking tot het aanbrengen van aanpassingen aan de woning of de auto. Ook kosten voor aanschaf van hulpmiddelen vallen hieronder. Deze kosten zijn verhaalbaar voor zover bijvoorbeeld de gemeente of bedrijfsvereniging geen vergoeding toekent.

Verlies van arbeidsvermogen (inkomstenderving)
Als gevolg van een ongeval kan men (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt raken waardoor men in inkomen terugvalt. Het verschil tussen enerzijds het oorspronkelijke inkomen en de te verwachten inkomensgroei en anderzijds de ontvangen uitkering (bijv. WAO/Wajong of WW) wordt aangeduid als inkomstenderving en komt voor vergoeding in aanmerking.

Verlies van doe-het-zelf capaciteit
Door een ongeval is het mogelijk dat men het huishoudelijk werk of het onderhoud aan het huis of tuin niet meer zelf kan verrichten. Dit verlies van zelfverdiencapaciteit wordt op een geldbedrag gewaardeerd, zodanig dat deze werkzaamheden tegen betaling aan een ander kunnen worden uitbesteed.

Immateriële schade
Immateriële schade oftwel smartengeld is een vergoeding voor schade wegens geleden en nog te lijden pijn, smart en/of gederfde en nog te derven levensvreugde. Het is dus een vergoeding voor leed; voor gekwetste gevoelens.

Het is moeilijk deze schade op geld te waarderen omdat deze niet exact is uit te rekenen. Voor het bepalen van smartengeld is het nodig dat de aard en de ernst van het letsel wordt vastgesteld. Vervolgens kan het bedrag voor smartengeld worden berekend aan de hand van vergelijkbare rechterlijke uitspraken.

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom

CRPS, of posttraumatische dystrofie is een uitermate pijnlijke- en vaak invaliderende aandoening die doorgaans ontstaat na een botbreuk, een operatie of een ander lichamelijk trauma. Zowel over het ontstaan als de beste behandeling ervan tasten artsen en onderzoekers nog vrijwel in het duister. In Nederland hebben een aantal wetenschappelijke instellingen de handen in elkaar geslagen om deze aandoening te onderzoeken. Trend heet dit onderzoek, wat staat voor Trauma RElated Neuronal Dysfunction. Het is ten eerste de bedoeling om uniforme criteria en objectieve meetmethoden op te stellen voor de diagnose van de aandoening. Om uiteindelijk tot effectieve therapieën bij CRPS te komen, is het nodig meer te weten over de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van de aandoening. Mogelijk gaat het om een verzameling van nauw verwante aandoeningen, elk met een eigen ontstaansgeschiedenis. Voorlopig gaan de onderzoekers ervan uit dat twee mechanismen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van CRPS. Ten eerste neuronale inflammatie, dat wil zeggen een ontstekingsproces in de zenuwen. En ten tweede centrale sensitisatie, het fenomeen dat aanhoudende, acute pijn in een orgaan of weefsel via een aantal biochemische processen, zoals de aanmaak van extra receptoren in het zenuwweefsel, na verloop van tijd leidt tot chronische pijn, waarbij de oorspronkelijke pijnprikkel niet langer de uitlokkende factor is. Ten slotte willen de onderzoekers de verschillende behandelingsmethoden op hun waarde testen. Therapieën, zoals vaatverwijders, corticosteroïden of vrije radicalenvangers of het aanbrengen van een zenuwblokkade, werken niet bij iedereen. Sommige patiënten genezen spontaan, andere na een behandeling en naar schatting twintig procent van de patiënten met CRPS geneest niet en raakt blijvend invalide door de aandoening.

De algo(neuro)dystrofie of syndroom van Sudeck is een pijnlijke ziekte met uiteenlopende klinische symptomen. Ze tast meestal de voeten, de handen of de schouders aan; ook andere gewrichten kunnen getroffen worden. De oorzaak is nog onbekend. Tien procent van de vastgestelde algodystrofieën evolueren naar een chronische vorm. Een vroegtijdige diagnose en medische verzorging bieden evenwel een grotere kans op snelle genezing. Algodystrofie komt voor op alle leeftijden, zowel bij mannen als vrouwen. Bij kinderen is de ziekte meestal minder ernstig en geneest ze sneller dan bij volwassenen. De ziekte heeft heel veel verschillende namen,in de literatuur zijn er zo'n 50 bekend.Vooral ook post-traumatische Dystrofie wordt veel gebruikt,evenals Sudeck Dystrofie (of Atrofie) en Sympathische Reflex Dystrofie. De laatste tijd komt de term CRPS type I (Complex Regionaal Pijnsyndroom) steeds meer in opgang. De gangbare Amerikaanse benaming is Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD).

Oorzaken:
• De oorzaak van de aandoening blijft onbekend, maar in meer dan 80% van de gevallen kan er wel een oorzaak aangewezen worden.

De meest voorkomende factor (bij 50 tot 70% van alle algodystrofieën) is een traumatisme, een verwonding:
- verbrijzeling van een ledemaat,
- breuk, luxatie, verstuiking,
- verbranding,
- door een wapen veroorzaakte wonde,
- eenvoudige kneuzing.

• Andere factoren zijn:
- orthopedische heelkunde (zelfs minder belangrijke), artroscopie
- hart- of vaatchirurgie (zeldzamer)
- immobilisatie d.m.v. gips
- pijnlijke kinesitherapie
- geneesmiddelen (barbituraten, isoniazide)
- puncties en infiltraties zelfs wanneer deze correct werden uitgevoerd,
- reumatische, cardiovasculaire, ademhalingsaandoeningen of neurologische aandoeningen
- zwangerschap

• Andere individuele factoren lijken het optreden van een algodystrofie te bevorderen:
- hypertriglyceridemie,
- hyperthyroïdie
- psychologische factoren: bij een patiënt op drie stelt men overdreven reacties vast op stress (angst, paniek) alsmede een neiging tot depressie of een narcistische persoonlijkheid. Algodystrofieën zijn daarentegen zeldzaam bij vastbesloten of ambitieuze personen.

Symptomen:
Men moet aan algoneurodystrofie denken bij elke blijvende pijn, vooral wanneer die optreedt tijdens de verbetering van een van de mogelijke oorzakelijke factoren. In de evolutie van de algodystrofie onderscheidt men klassiek drie stadia:

Stadium I of de warme fase:
Wordt gekenmerkt door ernstige en brandende pijn met variabele intensiteit die door beweging en oefening erger wordt. Die verergering van de pijn bij oefening lijkt het meest vroegtijdige symptoom van algodystrofie te zijn. Functionele invaliditeit evoluerend naar toenemende stijfheid komt frequent voor. De fase wordt als warm gekwalificeerd wegens de plaatselijke ontsteking. Roodheid, warmte en plaatselijke zwelling zijn klassiek hoewel niet constant. Een gelokaliseerd bovenmatig zweten of een glimmende huid zijn ook mogelijk. De gemiddelde duur van fase I bedraagt 3 maanden. In de minder ernstige gevallen duurt die fase enkele weken, verzacht dan spontaan of reageert vlug op de behandeling. Ze kan soms ook langer duren.

Stadium II of de koude fase:
De pijn verergert nog en wordt vager. De huid verschrompelt en wordt bleek, een gevoel van koude. Het oedeem verspreidt zich en wordt steeds erger. Soms uitvallen van de lichaamsbeharing, de nagels worden bros, barsten of krijgen een gestreept uiterlijk. Er vestigt zich een osteoporose, eerst pleksgewijs, vervolgens meer gemarkeerd en diffuus. Het gewricht zwelt op. De spieren verschrompelen.

Fase II kan 3 tot 6 maanden duren.

Stadium III of de stabiliseringsfase:
De pijn verdwijnt geheel of gedeeltelijk. De symptomen worden uiteindelijk onomkeerbaar. Voor een groot aantal patiënten wordt de pijn resistent tegenover elke behandeling en kan die het ledemaat in zijn totaliteit betreffen. Sterke verzwakking van de spieren. De gewrichten van de voet of de hand worden extreem zwak; ze hebben een beperkte beweeglijkheid. Een beperkt percentage patiënten ontwikkelt een veralgemeende over het hele lichaam.

Behandeling:
Er bestaat geen consensus over de behandeling van algodystrofie. Bepaalde auteurs stellen dat genezing zelfs zonder therapie mogelijk is, anderen beweren dan weer het tegendeel. Een ding is zeker: zodra de diagnose gesteld is, moet men met de behandeling beginnen om de duur van de aandoening te beperken. De overgang van een behandeling naar een krachtiger behandeling is maar gerechtvaardigd in geval van mislukking of bij zware intolerantie ten opzichte van de aanvankelijke behandeling.

• Indien de diagnose in de warme fase wordt gesteld, moet een behandeling met zalmcalcitonine of salcatonine aangevat worden. Die is 50 maal krachtiger dan de menselijke calcitonine, maar moet wel met een injectie of via een neusspray toegediend worden. Enkel de injecteerbare bereidingen worden voor het ogenblik terugbetaald. De neusspray is voorbehouden aan patiënten die lijden aan de ziekte van Paget of vertebrale verzakkingen bij osteoporose. Braakneigingen, misselijkheid en flushes (roodheid in het gezicht) zijn frequente ongewenste effecten bij het begin van een behandeling met injecties. Een onderhuidse injectie 's avonds (vanaf 17 uur) wordt over het algemeen beter verdragen dan op een ander ogenblik van de dag. De toediening van een antibraak middel beperkt de misselijkheid aanzienlijk. Het gebruik van een antihistaminicum werkt het flusheffect van de calcitonine tegen.

• Betablokkers geven eveneens goede resultaten, vooral op de pijn in het eerste stadium. De dosissen moeten individueel aangepast worden.

• De kinesitherapie die altijd pijnloos moet blijven, bestaat in een actieve eventueel geassisteerde mobilisering, balneotherapie en wisselbaden. De katroltherapie, de houdingen en de passieve mobilisering moet men vermijden. De kinesitherapie mag nooit in een hyperalgetische fase (toegenomen gevoeligheid en verlaagde pijndrempel zoals bij oppervlakkige verbranding van de huid) voorgesteld worden.

• Paracetamol en niet-steroïdale ontstekingsremmers zijn niet efficiënt. Infiltraties met corticoïdenbezinksels zijn daarentegen wel efficiënt.

• Indien de behandeling niet aanslaat, kan een speciale behandeling worden gevolgd in een pijnkliniek. Die geeft goede resultaten maar is zeer pijnlijk en is af te raden bij hartpatiënten.

• Een andere behandeling die goede resultaten lijkt te geven bij hardnekkige gevallen, ook in het tweede stadium van de ziekte, bestaat in de toediening van bifosfonaten van de tweede generatie. De effecten op lange termijn zijn nog niet bekend. Ook deze behandeling is gereserveerd voor specialisten.


Diverse informatie

Hulpmiddelen
Goede hulpmiddelen zijn voor mensen met een beperking van groot belang. Medische hulpmiddellen bevorderen de zelfredzaamheid en het (langer) zelfstandig functioneren. De kwaliteit van een hulpmiddel heeft invloed op het dagelijks leven van de gebruiker.

Toegankelijkheid
De samenleving is nog onvoldoende toegankelijk. Een grote groep mensen kan daardoor niet meedoen aan maatschappelijke activiteiten. Uit eten, geld pinnen, internetten, theaterbezoek etc. Deze belemmeringen worden nog teveel onderschat.

Vervoer
Mensen met een handicap of chronische ziekte ondervinden beperkingen in hun mobiliteit. Als je beperkt bent in de mogelijkheden om je te verplaatsen, kun je niet volwaardig deelnemen aan de samenleving. Beperkingen in mobiliteit zijn daarom onacceptabel.

Patiënt en Zorg
Veel mensen met handicap of chronische ziekte zijn afhankelijk van zorg. Deze zorg geeft vorm aan hun dagelijks leven. Daarom moet de "zorgvrager" zelf de hoofdrol spelen bij het bepalen van de inhoud en vorm van deze zorg. Hou regie in eigen hand.

Waar kan je nu welke hulpmiddelen krijgen of lenen?

Waar kan je nu welke hulpmiddelen krijgen of lenen?

AANVRAAG INVALIDEPARKEERKAART

AANVRAAG INVALIDEPARKEERKAART
Binnen de Europese Unie is een uniforme kaart ingevoerd die in alle lidstaten van de EU geldig is. Er zijn drie verschillende kaarten: de bestuurderskaart voor degene die zelf autorijdt, de passagierskaart voor degene die vervoerd moet worden en een kaart voor AWBZ-instellingen.

Criteria voor aanvraag
Met de invoering van de GPK worden ook de criteria, waaraan moet worden voldaan om voor een parkeerkaart in aanmerking te komen, herzien. Voor zowel bestuurders als passagiers geldt dat men ten gevolge van een handicap een loopbeperking moet hebben van langdurige aard (tenminste 6 maanden). De aanvrager is niet in staat zelfstandig meer dan 100 meter te overbruggen.

Medische keuring
In alle gevallen (bij een eerste aanvraag of verlenging van de kaart) moet een medisch advies duidelijk maken of er recht op een parkeerkaart bestaat. Deze medische keuring gebeurt door A-Rea. Afhankelijk van de situatie kan A-Rea u oproepen voor een onderzoek. Ook is het mogelijk dat de A-Rea arts volstaat met een dossieronderzoek en informatie van de behandelend arts. U hoeft dan niet zelf langs te komen. De uitkomst van het onderzoek wordt vastgelegd in een beschikking. Het kan 1 tot 2 maanden duren voor u de beschikking thuis krijgt. Als u permanent rolstoelgebonden bent en u zich uitsluitend kunt verplaatsen in een elektrische rolstoel, dan is er geen keuring nodig. In dit geval kunt u de beschikking binnen enkele dagen verwachten.

Strikt persoonlijk
De houder van de gehandicaptenparkeerkaart mag de kaart niet door anderen laten gebruiken als het parkeren niet rechtstreeks verband houdt met het vervoer van de invalide zelf. Bij een passagierskaart is de bestuurder van het motorvoertuig verantwoordelijk voor juist gebruik en niet de passagier.

Medische keuring bij verlenging parkeerkaart niet meer verplicht

Het is voor mensen met een blijvende beperking niet meer nodig elke vijf jaar een medische herkeuring te ondergaan om hun gehandicaptenparkeerkaart te laten verlengen. Een groot deel van de gehandicaptenparkeerkaarten wordt automatisch verlengd. Dit is een gevolg van een wijziging van de Regeling gehandicaptenparkeerkaart (GPK) die op 3 april 2008 is ingegaan.

Parkeerbeleid gehandicaptenparkeerkaart
Iedere gemeente in Nederland is vrij om een eigen beleid te voeren in zake vrij parkeren met een gehandicaptenparkeerkaart. Raadpleeg voordat u een uitstapje gaat maken het landelijk overzicht van het gemeentelijk parkeerbeleid. Let op: parkeert u in een parkeergarage of op een afgesloten parkeerterrein dan moet u altijd betalen, ook al parkeert u daar op een invalidenparkeerplaats. In het algemeen geldt dat houders van een gehandicaptenparkeerkaart mogen parkeren op iedere openbare parkeerplaats. De kaart geeft echter geen vrijstelling van het betalen van parkeergelden in welke vorm dan ook,evenmin kan met de kaart worden geparkeerd op plaatsen die door gemeenten gereserveerd zijn voor parkeervergunninghouders (wel maken veel gemeentes hier een uitzondering op)

op algemene invalidenparkeerplaatsen
- voor onbeperkte tijd in een parkeerschijfzone (ook buiten de vakken) waar voor anderen een beperkte tijd is aangegeven (parkeerschijf is niet verplicht)


Met gebruik van een parkeerschijf en voor maximaal 3 uren mag geparkeerd worden:
- buiten de vakken in een woonerf
- op plaatsen waar een parkeerverbod geldt
- langs een gele onderbroken streep (een gele doorgetrokken streep geeft een stopverbod aan. Hier mag nooit worden geparkeerd)

Tips in de omgang "mensen met een handicap":

• Behandel de ander zoals je zelf behandeld zou willen worden!
• Bedenk dat de grens tussen "gezond" en gehandicapt uiterst klein is. Zelf kan je ook opeens morgen in zo'n stoel zitten.
• Zie de ander als een volwaardig persoon. Dat iemand in een rolstoel zit wil nog niet zeggen dat hij/zij direct gek of seniel is.
• Betuttel niet. De meeste gehandicapten zijn erg zelfstandig en vragen het wel als ze hulp van je nodig hebben.
• Geef een volwassen gehandicapte niet zomaar een euro om een ijsje te gaan kopen. Praat niet tegen hem/haar alsof je een tweejarige peuter voor je hebt.
• Negeer een gehandicapte niet uit angst maar maak eerder je moeiten bespreekbaar.
• Verzwelg niet in het medelijden voor de ander, de meeste gehandicapten vinden het vreselijk om zielig gevonden te worden.
• Verplaats iemand in een rolstoel niet zomaar ongevraagd even, dit geeft een erg kleinerend gevoel.
• Ga niet zomaar op iemands rolstoel hangen omdat je dat wel makkelijk vind.
• De rolstoel is het verlengde van ons lijf en het is onplezierig als een ander daar zomaar over beschikt.
• WEES JEZELF!

zaterdag 4 september 2010

Letselschade


Letselschade, een begrip dat altijd een ander aangaat. Totdat u door onveilige werkomstandigheden een bedrijfsongeval krijgt. Dan hebt u opeens te maken met letselschade en moet u weten wat uw mogelijkheden en rechten zijn. Hieronder vindt u meer informatie hierover, waarmee u in zo’n geval direct verder kunt.

Verschillende klachten
Door een bedrijfsongeval kan de werknemer allerlei vormen van klachten krijgen: rugklachten, letsel aan hand of arm, polsklachten etc. U kunt ook blijvend letsel oplopen. In veel gevallen is de werkgever hiervan de veroorzaker. Bij hem moet u de opgelopen schade verhalen.

Gecompliceerd proces
Het verhalen van de letselschade op de werkgever is een gecompliceerd proces. U moet een heel traject doorlopen, waarin allerlei juridische en medische aspecten een belangrijke rol spelen. Een gemiddelde letselschadezaak heeft daarom vaak een doorlooptermijn van enkele jaren. Natuurlijk wilt u, dat dit traject zo kort mogelijk duurt. Dus is het essentieel om zo efficiënt en zo effectief mogelijk te werk te gaan.

Gevolgen
Als u slachtoffer bent geworden van een bedrijfsongeval met letselschade als gevolg, brengt dit voor u in de meeste gevallen beperkingen met zich mee. U kan niet of nauwelijks meer loonvormende arbeid verrichten. Uw favoriete sport of uw arbeidsintensieve hobby kunt u niet meer uitoefenen vanwege de beperkte belastbaarheid van uw lichaam. Bij (blijvende) invaliditeit verandert uw hele levenspatroon. Continue pijn of andere fysieke en mentale beperkingen belemmeren u behoorlijk in uw dagelijks leven.

Kosten
Behandelingen in de medische sector zijn noodzakelijk om de herstelperiode te optimaliseren. Behalve ziektekosten moet u vaak ook kosten maken voor noodzakelijke aanpassingen (huishoudelijke hulp etc.) die niet worden vergoed door de zorgverzekeraar of door de gemeente op basis van de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg).

Aansprakelijkheid
Wanneer kunt u uw werkgever aansprakelijk stellen voor de schade die u oploopt door een ongeval? De werkgever is verantwoordelijk voor de inrichting van uw werkomgeving. Daarbij dient hij alle nodige veiligheidsmaatregelen in acht te nemen. Ook moet hij de werknemers duidelijk bekendmaken met de werkomgeving en met eventuele gebruiksaanwijzingen. Uw werkplek moet veilig zijn. Wanneer uw werkgever in gebreke is gebleven, waardoor u een ongeval overkomt, kunt u in veel gevallen hem aansprakelijk stellen. Belangrijk is dat direct na de melding van een bedrijfsongeval goed wordt beoordeeld of eigen schuld als oorzaak kan worden uitgesloten. U kunt bijvoorbeeld de veiligheidsmaatregelen ernstig hebben overtreden.

Verplichtingen van de werkgever
Na een bedrijfsongeval geeft de werkgever vaak te kennen, dat het heeft plaatsgevonden door schuld van de werknemer zelf. Ook in die gevallen is de werkgever vaak aansprakelijk en kan de schade worden verhaald op de assuradeur van de werkgever. Na een bedrijfsongeval rust op de werkgever de plicht aan te tonen, dat hij zijn veiligheidsverplichting is nagekomen. Het is eenvoudiger om een claim in te dienen bij de verzekeraar van een voor u onbekende verkeersdeelnemer die samen met u betrokken was bij een auto-ongeluk, dan bij uw eigen werkgever. U wilt natuurlijk de werkverhoudingen zo min mogelijk verstoren. Toch dient de werkgever aan zijn verplichtingen jegens u als werknemer te voldoen. Bedrijfsongeval.nl wil u graag adviseren in de afweging wel of geen claim in te dienen.

Schadecomponenten
Alle schadeposten die door het bedrijfsongeval zijn ontstaan, moeten worden vergoed door de verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij. Belangrijke en veel voorkomende schadeposten zijn verlies aan verdienvermogen, ziekte- en verpleegkosten en aanpassingen in het huishouden. Daarnaast bestaat het recht op smartengeld.

Smartengeld
Kort samengevat is smartengeld een vergoeding van het veroorzaakte leed. Smartengeld wordt toegekend in de volgende situaties: bij aantasting van de persoon door lichamelijk of geestelijk letsel; bij aantasting van iemands eer of goede naam (ook wanneer die is overleden) of bij een andere vorm van leed ten gevolge van het bedrijfsongeval (zoals inbreuk op de privacy). Het slachtoffer van een bedrijfsongeval ondervindt dagelijks de beperkende gevolgen daarvan. De aansprakelijke partij dient het smartengeld uit te betalen. Maar geestelijk of lichamelijk leed is moeilijk in geld uit te drukken. Een financiële vergoeding herstelt dat leed niet. Het is dan ook de vraag in hoeverre smartengeld het opgelopen leed voor het slachtoffer kan compenseren.

Compensatie van de beperkingen
Niet zozeer het leed kan het smartengeld compenseren. Maar wel de beperkingen, waarmee iemand te maken heeft gekregen als gevolg van een bedrijfsongeval. De hoogte van het smartengeld is afhankelijk van de aard van het letsel. Hoe ernstig is het? Is er sprake van blijvend letsel of een handicap? In hoeverre heeft het letsel invloed op het dagelijks leven van het slachtoffer van een bedrijfsongeval?
Naarmate er in een letselschadezaak meer helderheid ontstaat over de schade die is ontstaan, wordt duidelijk hoeveel smartengeld kan worden geclaimd. De hoogte kan pas echt worden berekend in het medisch eindstadium. Dan zijn er nauwelijks of geen verbeteringen meer te verwachten in de gezondheidstoestand van het slachtoffer. Pas dan is er helderheid over het leed dat het bedrijfsongeval heeft berokkend.

Rechtsbijstand
Voor een slachtoffer van een bedrijfsongeval is het essentieel, dat de persoonlijke belangen bij letselschade op de juiste wijze worden behartigd. Zelf heeft de werknemer die een bedrijfsongeval is overkomen vaak geen kennis van de stappen die ondernomen moeten worden. Het beoordelen, behandelen en afwikkelen van een letselschadezaak vergt zeer specialistische kennis en vaardigheden. De verschillende facetten binnen het traject dienen allemaal nauwkeurig te worden doorlopen om een reële schadevergoeding voor de cliënt te realiseren. Dat alles maakt rechtsbijstand noodzakelijk voor een werknemer die een bedrijfsongeval is overkomen.

Directe actie noodzakelijk
Het is belangrijk na een bedrijfsongeval direct naar een huisarts of EHBO-post te gaan om de medische situatie na het ongeval te analyseren. Wanneer de getroffen werknemer hiermee te lang wacht, zal de verzekeraar de causaliteit (het verband met het ongeval) in veel gevallen betwisten. Daardoor is het verhalen van een schadevergoeding een stuk moeilijker te realiseren.

bedrijfsongevallen.


Informatie voor slachtoffer of nabestaande
Deze informatie is bestemd voor werknemers die het slachtoffer zijn van een ernstig arbeidsongeval en voor de nabestaanden van een slachtoffer. Een werkgever is op grond van de Arbeidsomstandighedenwet verplicht ernstige arbeidsongevallen direct te melden aan de Arbeidsinspectie. In veel gevallen zal de Arbeidsinspectie daarop een onderzoek instellen. Als slachtoffer of nabestaande kunt u schade als gevolg van het ongeval willen verhalen op degene die daarvoor aansprakelijk is. Daarbij kunt u gebruik maken van de bevindingen van de Arbeidsinspectie.

Wat is een ernstig arbeidsongeval?
Een arbeidsongeval wil zeggen dat het ongeval plaatsvindt bij of als gevolg van werkzaamheden. Dat kan zijn in een bedrijf, op een bouwlocatie, bij het werken aan de weg, kortom overal waar mensen aan het werk zijn. Ongevallen die gebeuren op weg naar en van het werk worden niet aangemerkt als arbeidsongevallen. Er is sprake van een ernstig ongeval als het slachtoffer aan de gevolgen ervan overlijdt of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel oploopt. Van ernstig letsel is sprake als een slachtoffer schade aan de gezondheid heeft opgelopen die binnen 24 uur leidt tot opname in een ziekenhuis ter behandeling of observatie. Poliklinische behandeling wordt niet als zodanig beschouwd. Ook als er sprake is van (een vermoeden van) schade aan de gezondheid van blijvende aard is er sprake van ernstig letsel.

Wanneer vindt onderzoek plaats?
Uw werkgever is verplicht ernstige arbeidsongevallen onverwijld te melden aan de Arbeidsinspectie. De Arbeidsinspectie stelt een onderzoek in indien er sprake is van ernstig ongeval in de zin zoals hiervoor is aangegeven. Volgt er geen onderzoek dan krijgt uw werkgever daarvan telefonisch bericht. In een schriftelijke bevestiging wordt de reden van deze beslissing gegeven. U als slachtoffer van een ongeval ontvangt hiervan een afschrift. Overlijdt het slachtoffer als gevolg van het ongeval dan neemt de inspecteur contact op met de nabestaanden.

Wat onderzoekt de Arbeidsinspectie?
Besluit de Arbeidsinspectie het ongeval te onderzoeken dan gebeurt dat zo snel mogelijk. De inspecteur moet de situatie ter plaatse beoordelen. Het is daarom belangrijk dat die zo veel mogelijk ongewijzigd blijft.

Doel onderzoek
Het onderzoek van de Arbeidsinspectie richt zich op:
• het vaststellen van de toedracht en de oorzaak van het ongeval;
• het bepalen of wettelijke regels zijn overtreden;
• het vaststellen van aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid.
Om zich een goed beeld te kunnen vormen zal de inspecteur alle betrokkenen horen. Uw werkgever is verplicht mee te werken en de inspecteur alle gewenste hulp en informatie te verschaffen.

Ongevallenboeterapport of ongevalsrapport
Wettelijke regels overtreden. Als tijdens het onderzoek blijkt dat wettelijke regels zijn overtreden dan maakt de Arbeidsinspectie een ongevallenboeterapport op. Dit gaat naar de boeteoplegger van de Arbeidsinspectie. U ontvangt daarvan een afschrift. In uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld wanneer de inspecteur van mening is dat er sprake is van een misdrijf, dan zal hij een proces-verbaal opmaken. Dat zal vervolgens aan de betrokken Officier van Justitie worden gezonden. U ontvangt daarvan bericht met de vermelding welk parket het proces-verbaal in behandeling heeft.

Geen wettelijke regels overtreden
Als de Arbeidsinspectie bij het onderzoek geen overtreding van wettelijke regels kan vaststellen, dan maakt de inspecteur een ongevalsrapport op. U ontvangt daarvan een afschrift. De inspecteur neemt alle feiten die van belang zijn op in het (boete)rapport. In verband met noodzakelijke onderzoeken en verhoren duurt het meestal zo'n drie maanden voor een rapport klaar is.

Schade
De inspecteur zal u in verband met het ongeval horen. U krijgt desgewenst informatie over het verloop van de procedure en de eventuele mogelijkheid voor het verhalen van geleden schade. U kunt de schade via een civiel proces proberen te verhalen. U moet dan zelf de rechter inschakelen. Het is verstandig daarbij juridisch advies in te winnen bijvoorbeeld bij een Bureau voor Rechtshulp. U kunt daarbij gebruik maken van het (boete)rapport.

Wilt u meer informatie?
Voor meer informatie over het melden van een ernstig arbeidsongeval kunt u terecht bij de regiokantoren van de Arbeidsinspectie:

Regio Zuidwest
Stadionweg 43C
3077 AS Rotterdam
Postbus 9580
3007 AN Rotterdam
Tel. 010-479 83 00
Fax. 010-479 70 93

Regio Noordwest
Radarweg 60
1043 NT Amsterdam
Postbus 58366
1040 HJ Amsterdam
1040 HJ Amsterdam
Fax. 020-686 47 03

Regio Oost
Janspoort 2
6811 GE Arnhem
Postbus 9018
6800 DX Arnhem
Tel. 026-355 71 11
Fax. 026-442 4046

Regio Noord
Engelse Kamp 4
9722 AX Groningen
Postbus 30016
9700 RM Groningen
Tel. 050-522 58 80
Fax. 050-526 72 02

Regio Zuid
Godsweerdersingel 10
6041 GL Roermond
Postbus 940
6040 AX Roermond
Tel. 0475-356 666
Fax. 0475-356 660

Regio Midden
Oudenoord 6
3513 ER Utrecht
Postbus 820
3500 AV Utrecht
Tel. 030-230 56 00
Fax. 030-230 56 80

Tips en wetgeving rondom bedrijfsongevallen


Ondanks dat een bedrijf voorzorgsmaatregelen treft kan het gebeuren dat er een ongeval plaatsvindt. Wat te doen als een van de werknemers een (ernstig) bedrijfsongeval heeft gehad? Een opsomming van de acties die het bedrijf moet nemen, regelgeving die het bedrijf moet volgen en enkele tips.

Een bedrijfsongeval is een ongeval dat plaatsvindt bij of als gevolg van werkzaamheden, waarbij de werknemer letsel heeft opgelopen. Het gaat dus om letsel, niet alleen fysiek maar ook psychisch letsel. Zo is het voorgekomen dat een werkgever aansprakelijk gehouden werd voor de burn-out van een werknemer en in een ander geval voor de psychische schade (shockschade) ten gevolgde van onvoldoende nazorg na een gewapende overval op het bedrijf. Aansprakelijk gehouden worden voor psychische schade komt echter zelden voor.

De werkgever is aansprakelijk voor de geleden schade als het geval is veroorzaakt doordat:
- Er onvoldoende veiligheidsmaatregelen zijn genomen om de werknemers tegen gevaar op de werkvloer te beschermen. Zo moeten de materialen en gereedschappen goed worden onderhouden en zonodig afschermen en beveiligen. Ook moetde werkgever de werknemers duidelijk instrueren over het gebruik van materialen en gereedschappen.

- De werkgever er onvoldoende op heeft toegezien dat de werknemer de veiligheidsvoorschriften ook naleeft. Het is van belang dat de werkgever daarbij oplettend blijft om te voorkomen dat de werknemers na een tijd de voorschriften minder nauwkeurig hanteren. Bijvoorbeeld werknemers die gaan ‘wennen’ aan het werken met gevaarlijke materialen en gereedschappen en er daardoor losser mee omspringen.
Aan die aansprakelijkheid kan de werkgever alleen ontkomen als de werkgever kan aantonen dat hij/zij voldoende zorg heeft besteed aan de veiligheid van de werknemers. Dus al het mogelijke om de risico’s te minimaliseren. Ook ontkomt de werkgever aan aansprakelijkheid als hij/zij de verplichtingen op het gebied van de veiligheid is nagekomen en de schade bewust door de werknemer is veroorzaakt door middel van opzet of roekeloos gedrag. De rechter weegt altijd mee dat een werknemer op basis van zijn ervaring ook zelf risico’s moet inschatten en de nodige maatregelen moet nemen. Overigens kan het begrip ‘tijdens het werk’ ruim opgevat worden. Zo kan woon-werkverkeer daar ook onder vallen als een werknemer verongelukt tijdens het ophalen van collega’s, daarover kunt u hier meer over lezen. Ook ongevallen in de privésfeer met een duidelijke relatie tot het werk, zoals een bedrijfsuitje kunnen hier onder vallen.

Is de werkgever verplicht zich hier tegen te verzekeren?
De werkgever is niet verplicht een aparte verzekering af te sluiten tegen bedrijfsongevallen maar het is wel aan te raden gezien de risico’s en de hoogte van de uitkeringen bij tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid.

Wat zijn de regels omtrent bewijslast?
Voor wat betreft de bewijslast kan het volgende schema worden gehanteerd
• De werknemer moet stellen en bewijzen dat hij schade heeft geleden.
• De werknemer moet stellen en bewijzen dat er een verband is tussen zijn schade en de uitoefening van zijn werkzaamheden.
Als de werknemer heeft voldaan aan zijn verplichting om bovenstaande te stellen en te bewijzen dan is de werkgever in principe aansprakelijk tenzij de werkgever aantoont dat:
• Er aan de zorgplicht is voldaan
• De schade niet het gevolg is van het tekortschieten in die zorgplicht
• De schade ook zou zijn onstaan als je je zorgplicht zou zijn nagekomen
• De schade het resultaat is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer

Wat moet de werkgever doen als een ongeval als bedrijfsongeval geldt?
De werkgever is verplicht om een ernstig bedrijfsongeval direct (telefonisch) te melden bij het kantoor van de arbeidsinspectie ter plaatse van het ongeval. Deze melding moet hij/zij ook zo snel mogelijk schriftelijk bevestigen, als de werkgever dit niet doet en de arbeidsinspectie komt erachter dan krijg de werkgever een boete opgelegd van € 4500. Het is raadzaam om bij een ernstig ongeval altijd de arbeidsinspectie te waarschuwen. De werkgever krijgt dan misschien een boete, maar daartegen kan de werkgever bezwaar indienen en vervolgens in beroep gaan. Indien de arbeidsinspectie zonder melding een onderzoek start dan hoeft de werkgever op minder sympathie te rekenen. De arbeidsinspectie neemt het namelijk zeer zwaar op indien de werkgever geen melding heeft gemaakt, hierdoor kan de werkgever sowieso dus rekenen op de hoge boete van € 4500.

Wat geldt als een ernstig bedrijfsongeval?
Een ongeval geldt als een ernstig bedrijfsongeval als de werknemer overlijdt of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel oploopt. Ernstig letsel is zodanige schade aan zijn gezondheid dat hij binnen 24 uur in een ziekenhuis of psychiatrische inrichting moet worden opgenomen. Als de medewerker direct na een behandeling weer naar werk of naar huis gaat dan is er (meestal) geen sprake van ernstig letsel en hoef je geen melding te doen bij de Arbeidsinspectie.

Als de werknemer langer dan drie dagen verzuimt na het ongeluk dan moet de werkgever dit registreren. Er zijn geen regels opgesteld op de wijze waarop dit gebeurt, het mag op papier maar ook bijv. op de computer. Wel is het vereist dat de werkgever deze registratie direct aan de arbeidsinspectie kan tonen bij controle. Het is raadzaam om deze registratie in de betreffende personeelsdossier te bewaren, zo is deze altijd terug te vinden bij een controle.

Wat gebeurt er als de arbeidsinspectie onderzoek doet?
Als de arbeidsinspectie vermoedt dat er sprake is van een ernstig bedrijfsongeval dan zal zij in ieder geval een onderzoek instellen. Bijvoorbeeld als de arbeidsinspectie vermoedt dat de werkgever de wettelijke voorschriften heeft overtreden. Als de arbeidsinspectie besluit geen onderzoek in te stellen dan krijg de werkgever daar telefonisch bericht van, dat later ook nog schriftelijk wordt bevestigd. Hiervan krijgt ook de werknemer en de ondernemingsraad/personeelsvertegenwoordiging een afschrift.

Als blijkt dat het bedrijf de wettelijke regels licht heeft overtreden, dan zal de arbeidsinspectie overgaan tot het opmaken van een ongevalsboeterapport. Hieruit is het mogelijk dat de werkgever een boete wordt opgelegd.

Maar als het blijkt dat er sprake is van een misdrijf of het overtreden van een verbodsbepaling dan wordt er een proces-verbaal aangezegd en opgemaakt. Hiervan ontvang de werkgever bericht en wordt er bij vermeld bij welke rechtbank het proces-verbaal in behandeling wordt genomen. Als het ongeval zeer ernstig is geweest dan kan de werkgever ervan uitgaan dat er een strafzitting gaat volgen. Het kan zijn dat naar aanleiding van deze strafzitting, als de rechter de feiten bewezen acht, de werkgever een boete of zelfs een gevangenisstraf wordt opgelegd.

In zes stappen naar een letselschaderegeling


1. Een intakegesprek met een letselschade expert.
U meldt uw zaak aan bij een letselschadebureau. Een van de letselschadespecialisten neemt daarna telefonisch contact met u op. U vertelt hem/haar hoe het ongeval heeft plaatsgevonden en welke schade u daardoor hebt opgelopen. De letselschade expert wil van u weten in hoeverre u lichamelijk letsel hebt opgelopen en welke beperkingen dit nu voor u meebrengt. Bij het inventariseren van de schade kunt u denken aan: beschadigde zaken (vervoersmiddel, kleding), kosten voor een ziekenhuisopname, reiskosten of kosten voor een huishoudelijke hulp. Om een tussentijdse voorschotbetaling aan te vragen en de toekomstschade globaal in te schatten, brengen zij met u het mogelijke verlies aan verdienvermogen in kaart. De letselschade expert kan in deze fase de hoogte van het smartengeld schatten, maar die wordt pas definitief als zij overeenstemming hebben verkregen met de verzekeraar over de afwikkeling van de schade.

2. Vaststelling van de aansprakelijkheid en causaliteit
De letselschade expert stelt in de eerste plaats (de verzekeringsmaatschappij van) de partij die het ongeval heeft veroorzaakt aansprakelijk. Wanneer de tegenpartij die aansprakelijkheid erkent, kijken zij vervolgens naar het verband tussen het letsel en het ongeval. Dit wordt in juridische termen de causaliteit genoemd. Uw medische gegevens zijn hierbij noodzakelijk en beslissend.

3. Vergoeding kosten en voorschotbetalingen
De aard en de ernst van het letsel bepalen de duur van de herstelperiode. De letselschade expert ziet erop toe, dat de tegenpartij de gemaakte kosten tijdens deze periode vergoedt. U doet er goed aan om deze kosten (reiskosten naar het ziekenhuis, kosten voor de fysiotherapeut etc) nauwgezet bij te houden in een dagboek. Wanneer de tegenpartij de aansprakelijkheid heeft erkend, zal de letselschade expert haar verzoeken de geleden schade door voorschotbetalingen te compenseren.

4. Inschakelen van een medische adviseur
Voor de eigen medische adviseur vraagt de letselschade expert alle relevante medische informatie op bij de behandelende artsen, specialisten en paramedici. Deze informatie geeft inzicht in de aard en ernst van de klachten en de behandeling daarvan. De medische adviseur kan met de verkregen informatie onder meer aangeven wanneer er sprake is van een medische eindsituatie. Daarin vindt hij ook een indicatie voor eventuele blijvende beperkingen terug. Deze beperkingen zijn van belang voor het bepalen van de toekomstige schade. Van een medische eindsituatie is sprake wanneer alle medische behandelingen zijn afgerond en geen verbeteringen of verslechteringen meer zijn te verwachten.

5. Een medisch onderzoek
Een onafhankelijke specialist nodigt u zeer waarschijnlijk uit voor een medisch onderzoek. Dit in overleg met de aansprakelijke verzekeraar. Deze specialist moet vaststellen welke klachten en/of beperkingen het gevolg zijn van het opgelopen letsel.

6. De definitieve schadeafwikkeling
U hebt nu de medische eindsituatie bereikt. Uw klachten en beperkingen zijn vastgesteld. Met de beschikbare gegevens kunnen zij de definitieve schade vaststellen en uw zaak afwikkelen. Bij de definitieve vaststelling van uw schade en de afwikkeling van uw zaak komen de volgende factoren aan de orde:

de door u gemaakte en mogelijk nog in de toekomst te maken (materiële) kosten;

een bedrag voor de immateriële schade (smartengeld) ter vergoeding van de door u geleden en nog te lijden pijn en ter vergoeding van gederfde levensvreugde.

de financiële consequenties voor de toekomst: door een toekomstig verlies van arbeidscapaciteit, door kosten die u lange tijd moet maken voor huishoudelijke hulp etc.

Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij CRPS?


Medicijnen
Er bestaan drie soorten pijnstillers:
paracetamol, de NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs), en de opiaten.
Tegen zenuwpijn worden ook wel middelen tegen depressie en epilepsie voorgeschreven.

Paracetamol
Paracetamol is een van de meest gebruikte pijnstillers. Het is een betrekkelijk veilig en goedkoop middel. Het heeft behalve een pijnstillende ook een koortswerende werking. Het heeft (niet zoals de NSAID's) geen ontstekingremmende werking. Het grote voordeel van Paracetamol boven NSAID's is dat het veel minder maagklachten geeft. Het is in allerlei vormen en doseringen verkrijgbaar. Bij volwassenen is de maximumdosis 3000 mg per dag. Men kan wel meer slikken, maar dan wordt de pijnstillende werking niet beter. Zoals bij alle pijnstillers is langdurig gebruik niet aan te raden. Bij langdurig gebruik van hoge doseringen Paracetamol kan leverbeschadiging optreden. Er bestaan veel combinatie-preparaten met paracetamol. In het algemeen zijn deze niet sterker werkzaam dan paracetamol alleen. Wel zijn ze vaak veel duurder. Het is dus niet zinvol om aan deze combinatie-preparaten geld te verspillen.

NSAID's
Er zijn veel NSAID's in de handel. Een aantal zijn zonder recept bij de drogist verkrijgbaar (aspirine, ibuprofen, naproxen). Deze middelen zijn chemisch afgeleid van aspirine, dat oorspronkelijk is gemaakt uit de bast van treurwilgen. Alle NSAID's zijn behalve pijnstillend en koortswerend, ook sterk ontstekingsremmend. Door deze eigenschap worden ze veel gebruikt bij ziekten, waarbij de pijn door ontsteking wordt veroorzaakt (zoals bijvoorbeeld rheuma). Het voert te ver om hier alle NSAID's op te noemen. Wel belangrijk is om te melden dat ze ernstige bijwerkingen kunnen hebben. De bekendste is natuurlijk maagpijn en de kans op een maagzweer. De kans hierop neemt toe met de leeftijd. Ook als men veel alcohol drinkt of middelen als prednison slikt heeft men een grotere kans op een maagzweer bij het gebruik van NSAID's. Als men bij het gebruik van NSAID's maagpijn krijgt, is het raadzaam dit aan de dokter te melden. Andere bijwerkingen zijn de vertraagde bloedstelping (sneller blauwe plekken, wondjes blijven langer bloeden). Patiënten die antistollingsmiddelen nemen kunnen beter geen NSAID's slikken. Ook kunnen NSAID's de nierfunctie remmen waardoor men vocht vasthoudt. Oudere mensen met een verminderde hart- of nier-functie moeten dan ook voorzichtig zijn met het slikken van NSAID's. Hoewel NSAID's dus ernstige bijwerkingen hebben, zijn zij bij verstandig gebruik effectieve pijnstillers. Waar mogelijk, moet men langdurig gebruik vermijden.

Opiaten
Deze geneesmiddelen zijn afgeleid van morfine. Morfine werd vroeger uit papaverbollen gemaakt (opium). Bekende middelen zijn codeïne, tramadol, morfine, methadon, fentanyl (de pleister). Codeïne en tramadol zijn zwakke opiaten. Dat wil zeggen dat het pijnstillend effect wat minder is dan van 'echte' morfine. Vooral van codeïne is het pijnstillend effect gering; het wordt eigenlijk vooral gebruikt als anti-hoest middel. Morfine en methadon zijn sterke opiaten. Het zijn zeer sterke pijnstillers. In tegenstelling tot de bovengenoemde NSAID's en paracetamol is er geen echte maximumdosis. In theorie kan men altijd meer pijnstilling verkrijgen door de dosis te verhogen. In de praktijk lukt dit natuurlijk niet altijd, omdat men last kan krijgen van de bijwerkingen. Er kunnen vele bijwerkingen optreden. De meest voorkomende is verstopping (obstipatie). De meeste artsen schrijven bij een opiaat dan ook meteen een laxeermiddel erbij voor. Een andere bijwerking die bijna altijd na enkele dagen over is, is misselijkheid. Sufheid komt voor, maar kan ook een teken zijn dat de dosering te hoog is. Enige uitleg over verslaving is hier op zijn plaats. Verslaving aan morfine komt voor, maar lang niet zo veel als men denkt. Het is niet zo dat men bij gebruik van morfine altijd verslaafd wordt. Bij het overgrote deel van de patiënten blijkt het altijd mogelijk de morfine weer af te bouwen. Wel is het zo dat er gewenning optreedt. Dit betekent dat men na een periode van morfine-gebruik, de tabletten niet zo maar mag stoppen. Om ontwennings-verschijnselen te voorkomen, moet men het langzaam afbouwen. Angst voor verslaving is dan ook niet terecht en mag nooit een reden zijn om géén of te weinig morfine te nemen. Tot nu toe is het gebruik van opiaten beperkt tot tijdens en na operaties en tot het behandelen van pijn bij kanker. De laatste jaren worden opiaten ook voorgeschreven aan patiënten met pijn die niet het gevolg is van kanker. Zo wordt morfine wel gegeven aan patiënten met reuma, artrose, of pijn na een beschadiging van het zenuwstelsel (bijv. een dwarslaesie).

Er bestaan vele verschillende preparaten.
De meest gebruikte zijn morfine retard en de fentanyl-pleister.
Morfine retard (Merknamen zijn Kapanol, MS Contin, Noceptin) is een zg. depot-preparaat. Dit betekent dat de tablet, na inname, het medicament langzaam afgeeft. Het grote voordeel is dat men maar twee keer per dag een pil hoeft te slikken. Nadeel is dat een verhoging van de dosis maar langzaam effect geeft. Bij zg. 'doorbraakpijn' moet men een sneller werkend middel nemen, bijv. Morfine-drank. De Fentanyl-pleister (Durogesic pleister) is een pleister die op de huid geplakt wordt. In de pleister zit fentanyl, een sterk opiaat. Deze stof gaat door de huid de bloedbaan in en geeft dan een sterk pijnstillende werking. Het effect merkt men na ongeveer 12 uur; het effect duurt ongeveer drie dagen. Om de twee-drie dagen moet men een nieuwe pleister opplakken. De Fentanyl-pleister is patiënt-vriendelijk, maar heeft ook als nadeel dat men bij snelle toename van pijnklachten een ander (sneller werkend) middel erbij moet nemen. Het is belangrijk om zich te realiseren dat de doseringen van morfine-tabletten niet overeenkomt met de dosering van fentanyl-pleisters.

Behandeling van zenuwpijn
Na beschadigingen van zenuwweefsel (zoals een hersenberoerte, dwarslesie, zenuwontsteking bij suikerziekte) kan zenuwpijn ontstaan. Deze pijn is het gevolg van afwijkende geleiding van pijn-prikkels in zenuwen. Men kan dit vergelijken met een verkeerd aangesloten telefoondraad, waardoor de telefoon constant blijft rinkelen. Het zenuwstelsel wordt dan de constant in actie gebracht omdat het denkt dat er ergens een weefselbeschadiging is. Dit soort pijn is vaak niet goed te verminderen met de 'gewone' pijnstillers zoals hierboven beschreven. Bij zenuwpijn geeft men vaak geneesmiddelen die de prikkelgeleiding in zenuwen vertragen. Hiervoor gebruiken we vaak antidepressiva en anti-epileptica. Het is goed om zich te realiseren dat deze tabletten niet worden voorgeschreven omdat de dokter denkt dat 'het wel tussen de oren zit'. Deze middelen worden speciaal tegen de pijn voorgeschreven. Veelgebruikte tabletten zijn amitriptyline (Tryptizol, Sarotex) en carbamazepine (Tegretol).

Doeltreffende therapie voor dystonie bij posttraumatische dystrofie.


Dr. B. van Hilten en zijn collega’s van de afdelingen Neurologie en Neurochirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), hebben in The New England Journal of Medicine een artikel gepubliceerd, waarmee wellicht een opening wordt geboden voor de ontwikkeling van een doeltreffende therapie voor dystonie die kan optreden bij posttraumatische dystrofie. Onderstaand artikel (deel 1) verscheen in de Cicero (Cicero is een uitgave van het LUMC). Deel 2 schreef Dr. van Hilten voor TONUS.

POSTTRAUMATISCHE DYSTROFIE(1)
Posttraumatische dystrofie is een nog grotendeels onbegrepen ziekte, die kan beginnen na een operatie of een trauma zoals een polsfractuur. Bij verreweg de meeste mensen geneest zo'n fractuur zonder probleem, maar bij patiënten die posttraumatische dystrofie ontwikkelen treden ernstige klachten op. Tot de symptomen behoren pijn, tintelingen, zwelling, toegenomen transpiratie en verkleuring van de huid. Wat later kunnen de spieren verkrampen, hetgeen ook wel dystonie wordt genoemd. Aan zowel de hand als voet wordt de dystonie meestal gekenmerkt door een buigstand van de gewrichten. Als gevolg hiervan verliezen patiënten de functie van hun hand(en) of wordt de mobiliteit ernstig beperkt. Bij de meeste patiënten nemen de verschijnselen van posttraumatische dystrofie langzaam weer af, doch bij een deel van de patiënten breidt de ziekte zich uit naar de andere ledematen. In zeer ernstige gevallen komen patiënten levenslang in een rolstoel terecht. “Ze gaan van dokter naar dokter, en niemand kan ze helpen”, aldus neuroloog dr. Bob van Hilten. “Volgens de patiëntenvereniging zijn er in Nederland 20.000 patiënten met posttraumatische dystrofie, maar waarschijnlijk is dat het topje van de ijsberg. Alleen de ernstigste gevallen sluiten zich bij zo'n vereniging aan. Volgens ruwe schattingen komen er in Nederland 8000 nieuwe gevallen per jaar voor. De ziekte treft vooral vrouwen, en neemt bij vrouwen ook ernstigere vormen aan dan bij mannen.”

Dr. van Hilten en zijn collega's van de afdelingen Neurologie en Neurochirurgie van het LUMC hebben eind augustus in The New England Journal of Medicine een artikel gepubliceerd dat wellicht een opening biedt voor de ontwikkeling van een doeltreffende therapie voor de dystonie. De LUMC-onderzoekers hebben de effectiviteit getest van Baclofen, een geneesmiddel dat in het lichaam de boodschapperstof Gamma-hydroxy-boterzuur (GABA) nabootst. In het zenuwstelsel heeft GABA een remmende functie op het doorgeven van signalen. Ze dienden het middel intrathecaal toe, dat wil zeggen in het wervelkanaal langs het ruggenmerg. Het voordeel van het toedienen van Baclofen op deze wijze is dat met een kleine doses een zeer hoge concentratie van het middel op de plaats waar het moet werken (het ruggenmerg) bereikt wordt. Ongewenste bijwerkingen die vaak optreden bij oraal gebruik van Baclofen kunnen op deze wijze worden voorkomen. Om de effectiviteit van het middel te onderzoeken werden 7 zeer ernstige posttraumatische dystrofie patiënten met dystonie aan meerdere ledematen vijf dagen lang afwisselend behandeld met Baclofen of fysiologisch zout (als placebo). Het onderzoek was dubbelblind opgezet: zowel de onderzoekers als de patiënten wisten niet op welke dagen Baclofen of placebo werd toegediend. De patiënten gaven vlak voor de toediening, en na 4 en 8 uur, de subjectief beoordeelde mate van hun dystonie aan op een schaal van 0 tot 100.

Behandeling met Baclofen bleek te leiden tot een duidelijke verbetering in vergelijking met de placebobehandeling. Drie van de 7 patiënten konden op de dagen dat ze met Baclofen werden behandeld hun handen volledig openen. Drie anderen konden hun vingers veel beter strekken dan op de dagen dat ze placebo toegediend kregen. Een van de patiënten kon zelfs met enige begeleiding lopen. Ongewenste bijwerkingen, vooral slaperigheid en hoofdpijn, deden zich slechts in lichte mate voor. Nadat zo de werkzaamheid van het middel was gebleken kregen 6 patiënten in een vervolgonderzoek voor een periode van 6 maanden tot 3 jaar een onderhuids pompje dat Baclofen continu intrathecaal toediende. Bij 3 patiënten verdween de dystonie al na maanden. Eén van de patiënten, die 4 jaar lang in een rolstoel had gereden kon na verloop van tijd weer binnenshuis lopen, en een andere patiënt werd volledig ambulant. Tot de andere verbeteringen die de patiënten meldden behoorden vermindering van pijn, verdoofd gevoel, verkleuring van de huid, overmatig transpireren, en de versnelde nagelgroei. Bij 2 patiënten had de behandeling geen effect op de dystonie, maar namen wel andere klachten zoals de pijn af.

Het valt niet voor honderd procent uit te sluiten dat er bij dit vervolgonderzoek sprake is geweest van een placebo-effect. De waargenomen verbeteringen zouden gedeeltelijk aan psychologische factoren kunnen worden toegeschreven, bijvoorbeeld omdat de patiënten hoge verwachtingen hadden van de behandeling. Volgens van dr. van Hilten is dat evenwel onwaarschijnlijk om twee redenen. Allereerst was bij alle patiënten de ziekte over een periode van jaren in ernst toegenomen. Na de implantatie van de pomp trad een verbetering in die uiteindelijk aanzienlijk duidelijker was dan de verbetering die optrad in de eerste (dubbelblinde) fase van de studie. De tweede reden is dat de dystonie in de armen sterker verbeterde dan de dystonie in de benen van de proefpersonen. Dat wijst niet in de richting van een placebo-effect.

“We zijn nog lang niet zover dat we een kant en klare therapie voor posttraumatische dystrofie hebben, maar we denken wel dat we een belangrijke stap in de goede richting hebben gezet”, aldus dr.van Hilten. “In dit onderzoek is voor het eerst placebo-gecontroleerd aangetoond dat de dystonie bij deze ziekte een organische aandoening is waarbij GABA een belangrijke rol speelt. Op basis van het huidige inzicht in het mechanisme achter de motorische problemen van deze ziekte kunnen we gaan werken aan het ontwikkelen van een gerichte therapie.”

Posttraumatische Dystrofie(2)
Het tweede onderzoek betreft een studie naar erfelijke factoren die mogelijk een rol spelen bij PD. Het onderzoek bestond uit twee delen. Ten eerste werd er gekeken naar erfelijke factoren die te maken hebben met het immuun systeem. De reden hiervoor was dat de verschijnselen van PD die wijzen op ontsteking (pijn, verkleuring en zwelling) op de voorgrond staan. Ten tweede, is nagegaan of er in de familie van PD patiënten vaker ziektes voorkwamen met betrokkenheid van het immuunsysteem zoals reuma, suikerziekte op jong leeftijd.

De 26 PD patiënten uit dit onderzoek waren allen gekenmerkt door een progressief ziekte beloop waarbij meerdere ledematen door dystrofie waren aangedaan. Met name hadden deze patiënten last van verkrampte spieren (dystonie).
Uit het eerste deel van het onderzoek blijkt dat in vergelijking met 2355 gezonde Nederlandse controle personen, een erfelijke factor (HLA DR 1 3) vaker aanwezig is in deze patiënten groep. Alhoewel de betekenis van deze factor voor PD vooralsnog onduidelijk is, nodigt dit gegeven uit tot verder onderzoek naar de rol van erfelijke factoren bij PD.

Uit het tweede deel van het onderzoek is gebleken dat in vergelijking met voor Nederland geldende gegevens over het voorkomen van bepaalde ziektes van het immuunsysteem, er geen verschil was met de families met PD patiënten.

Medische CRPS termen


Allodynie: stoornis in de pijngewaarwording, niet-pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren
Anaesthesia dolorosa: voortdurend pijngevoel terwijl er ongevoeligheid is voor pijnprikkels en aanraking
Atrofie: verschrompeling van een normaal ontwikkeld orgaan of weefsel
Cyanose: blauwe verkleuring van weefsel door zuurstoftekort in dat weefsel
Dystonie: dwangstand van pols, vingers of voet door continue verkramping
Dystrofie: verstoorde voedingstoestand in weefsel
Epidemiologie: de leer van de frequentie van het optreden van ziekten en factoren die de frequentie bepalen (hoe vaak komt het voor en welke factoren spelen hierbij een rol)
Epidurale ruimte: ruimte aan de buitenzijde van het harde ruggenmergvlies
Etiologie: oorzaak van een specifieke ziekte of aandoening
Extremiteit: een lidmaat: een arm of been
Hyperalgesie: toegenomen gevoeligheid voor pijn en een verlaagde pijndrempel
Hyperesthesie: extreme gevoeligheid voor aanraken
Hypesthesie: verminderde gevoeligheid
Ischemie: onvoldoende bloedtoevoer naar een orgaan of weefsel
Myoclonie: snelle herhaalde spiersamentrekkingen
Oedeem: overmatige ophoping van vocht in het weefsel
Syndroom: een geheel van symptomen bij een ziekte of aandoening
Triggerpoints: drukpunten die uitstralende pijn geven
Vasculair: betreft de bloedvaten
Vasodilatatie: verwijding van bloedvaten

Genetische factoren bij PD.


De afdeling Heelkunde van het Universitair Medisch Centrum Nijmegen heeft in samenwerking met de afdeling voor Bloedtransfusie en Transplantatie Immunologie onderzoek verricht naar mogelijke genetische verschillen tussen mensen met posttraumatische dystrofie en mensen zonder posttraumatische dystrofie.
De patiëntengroep omvatte 45 mannen en 116 vrouwen in de leeftijd van 13 jaar tot 75 jaar. Er was een grote controlegroep van Nederlandse beenmergdonoren waarvan de genetische kenmerken reeds bekend waren.
Er was sprake van een primair koude dystrofie bij 82 patiënten en een primair warme dystrofie bij 63 patiënten.

Posttraumatische dystrofie lijkt geassocieerd te zijn met bepaalde genetische kenmerken. Zowel de primair koude als de therapieresistente vorm van posttraumatische dystrofie lijken geassocieerd te zijn met een genetisch kenmerk HLA DR6. De primair warme PD en de vorm waarbij de PD zich aan meerdere extremiteiten heeft ontwikkeld, lijken geassocieerd te zijn met het genetisch kenmerk TNF2 allel.

In de totale onderzoeksgroep werden geen significante resultaten gevonden. In de subgroep met primair koude PD bleek het genetisch kenmerk HLA DR6 bij 50% van de patiënten aanwezig te zijn en in de subgroep die geen effect op therapie had 44%, ten opzichte van 31% in de controlegroep.

In de subgroep met een primair warme PD en de subgroep met een meervoudige PD bleek het genetisch kenmerk TNF2 allel bij respectievelijk 40% en 41% van de patiënten aanwezig te zijn, ten opzichte van 19% in de controlegroep.

Deze associaties ondersteunen de hypothese van een veronderstelde genetische basis voor het ontwikkelen van bepaalde vormen van PD. Zowel het HLA DR6 kenmerk als het TNF2 kenmerk lijken een verhoogde kans te geven op het ontwikkelen van bepaalde vormen van posttraumatische dystrofie.
Het is echter niet mogelijk om op basis van deze gegevens te spreken van een erfelijk overdraagbare ziekte.
Bron: De Nieuwsbrief nr. 3, van de Ned. Ver. PD pat., artikel door prof. dr. R.J.A. Goris.

Snijden tegen de pijn.


Het pijnbehandelcentrum, sinds dit jaar op een nieuwe locatie, heeft de behandeling van pijnpatiënten meer gestructureerd. Wat betreft invasieve behandeling behoort het LUMC binnenkort tot de top, vertelt dr. Martin Bauer, sectiehoofd van het pijnbehandelcentrum.

Chronische pijn heeft een enorme impact op het dagelijks leven. Pijnbestrijding daarom ook. Een casus die op dr. Martin Bauer, destijds beginnend anesthesioloog in Berlijn, veel indruk maakte was die van twee echtelieden die bij een verkeersongeluk allebei een been waren verloren. Het echtpaar leed al twintig jaar aan fantoompijn. Bauer kon de pijn bij de vrouw met 80 procent verminderen, de man werd zelfs helemaal pijnvrij.

Twee wegen
In Nederland leerde Bauer als fellow aan het Rotterdamse Erasmus mc nog meer over de behandeling van pijn. “Nederland loopt in de wereld voorop met pijnbestrijding. In Duitsland is er veel minder aandacht voor. Daar wordt invasieve pijnbestrijding vaak overgelaten aan neurochirurgen. Die doen het er dan bij, maar hun interesse ligt hier meestal niet”, vertelt hij, af en toe nog een woordje Duits gebruikend. Sinds 2006 werkt Bauer in het LUMC. Samen met zijn twee collega’s en kamergenoten dr. Jürgen Fleisch en dr. Mischa Simon heeft hij dit jaar een nog altijd groeiend pijnbehandelcentrum opgezet, gevestigd in de portocabins op b1.

De drie stafleden van het pijncentrum hebben hun opleiding gehad in verschillende centra in Nederland, Duitsland en Amerika. “Dat heeft veel meerwaarde”, aldus Bauer. “We hebben weleens discussies over behandelingen, maar in de pijnbestrijding zijn er altijd minstens twee wegen die naar Rome leiden. Er is op dit gebied ook nog te weinig evidence-based.”

Bewegingsangst
Pijnbestrijding is niet makkelijk, maar dat maakt het een uitdaging, vindt Bauer. “Een hoge bloeddruk kun je meten, maar bij pijn moet je afgaan op wat de patiënt erover zegt. Bovendien spelen er factoren door elkaar heen: genetische, lichamelijke traumatische, en psychologische. Bij pijn die vaak als puur lichamelijk wordt gezien, spelen meestal ook psychologische factoren. Maar andersom geldt dat ook.” Zichtbare schade is vaak niet representatief voor de pijn die iemand ervaart. “Soms is er schade te zien, maar heeft iemand geen klachten, terwijl er bij een ander met pijn niets te vinden is.”

De eerste optie bij pijn is meestal een medicijn. Helpt medicatie niet, dan komt invasieve geneeskunde in beeld. Bauer: “Sinds vorig jaar hebben we een ok tot onze beschikking waar we twee keer per week invasieve ingrepen verrichten. We behandelen hier bijvoorbeeld aangezichtspijn en alle soorten pijn die gerelateerd zijn aan de wervelkolom, vooral lage rugpijn en nekklachten. Met een speciale techniek, radiofrequentie-ablatie, blokkeren we de zenuwen die de pijn doorgeven voor een paar maanden. We adviseren de patiënt gedurende die tijd zoveel mogelijk te bewegen. Vaak is de chronische pijn namelijk het gevolg van het vermijden van bepaalde bewegingen vanwege acute pijn. Er ontstaat een vicieuze cirkel doordat spieren verslappen en bewegen steeds meer pijn gaat doen. Het beste is daarom onder begeleiding van een fysiotherapeut de bewegingsangst te overwinnen.”

Topniveau
De huisarts of specialist kan patiënten met pijn verwijzen naar het spreekuur van de pijngroep. Maar er worden ook consulten gedaan voor patiënten die zijn opgenomen. Vrijwel alle soorten pijn kunnen nu in het LUMC behandeld worden: van de neuropathische pijn (zenuwpijn) van diabetespatiënten tot de pijn die een groeiende tumor kan veroorzaken. “Belangrijk is de patiënt goed te begeleiden en realistische verwachtingen te scheppen”, aldus Bauer. In zijn werk is hij ambitieus. Samen met collega’s Fleisch en Simon probeert hij de financiering rond te krijgen voor apparatuur waarmee de nieuwste invasieve ingrepen gedaan kunnen worden. Bauer: “Dan kunnen we ook patiënten die lijden aan neuropathische pijn door het complex regionaal pijnsyndroom invasief behandelen. Dan bereiken we echt de top van de invasieve pijnbestrijding in Nederland.”

Met een speciale techniek blokkeren we de zenuwen die de pijn doorgeven voor een paar maanden.

Ketanest-S bij zenuwpijn, CRPS-1 en andere hardnekkige pijnsyndromen!


Bij veel pijnsyndroom kan een toestand ontstaan waarbij alle behandelingen hebben gefaald en zelfs hoge doseringen morfine-achtige middelen niet leiden tot een duidelijke pijnvermindering. Dit wordt vooral gezien bij zenuwpijn en bij CRPS-1 (posttraumatische dystrofie). Het gaat om een toestand van overprikkelbaarheid van het zenuwstelsel ook wel bekend als "wind-up"

Het middel ketamine is sinds de jaren '70 bekend en werd afgeleid van phenylcyclidine. Dit laatste middel werd in de jaren daarvoor gebruikt door hippies onder de naam angel dust om hallucinaties op te wekken. Per toeval werd ook ontdekt dat gebruikers vrijwel pijnloos waren. Ketamine werd mondjesmaat gebruikt in de anesthesie, maar had als groot nadeel dat het als vervelende bijwerking , hallucinaties teweeg kon brengen. Daardoor was het onbruikbaar in de dagelijkse praktijk. Alleen in combinatie met andere middelen viel het met de hallucinaties meestal mee.

Pas later werd ontdekt dat de ketamine die toen gemaakt werd bestond uit zowel een rechts- als linksdraaiende vorm. De rechtsdraaiende vorm was voornamelijk verantwoordelijk voor de pijnstilling en de linksdraaiende vorm voor de hallucinaties. Door de twee te splitsen, kon een veel bruikbaarder vorm ontwikkeld worden de S-ketamine (merknaam S-Ketanest) De oudere vorm met als merknaam Ketalar is niet meer verkrijgbaar behalve in de dierengeneeskunde. De S-vorm komt van het latijnse Sinistra dat links betekent. Het is nogal verwarrend, maar toch is S-ketamine rechtsdraaiend. Gepolariseerd licht dat door de kristalvorm schijnt wordt door deze vorm naar rechts gedraaid. De S- en de D- vorm zijn spiegelbeelden van elkaar.

Nieuwe behandelingen bij chronische pijn
Het is al langere tijd bekend dat ketamine actief is op de zogenaamde NMDA receptor. Vrijwel geen ander geneesmiddel is hier actief. Al langer tijd is bekend dat als met aan het begin van een operatie een kleine hoeveelheid ketamine wordt toegediend, de morfine behoeft aanzienlijk omlaag kan. De hoeveelheid die hiervoor nodig is, is lager dan zou verwachten op grond van de activiteit van het middel zelf.

Sinds enkele jaren wordt in een aantal pijncentra, waaronder Roermond, Ketamine toegediend door middel van iontoforese. Hierbij wordt eens in de week 50 mg S-ketamine toegediend transdermaal (door de huid) met behulp van stroom.

Een paar jaar geleden werd een nieuwe methode ontwikkeld, waarbij de patiënt in dagbehandeling wordt opgenomen gedurende 8 uur. S-ketamine wordt via een infuus toegediend, in een dosering van 5 mg per uur (na een "bolus" van 2 mg). Men kan aanvankelijk een beetje licht in het hoofd worden hiervan, maar doorgaans heeft het weinig bijwerkingen. Patiënten hoeven niet nuchter te zijn en kunnen in de loop van de dag gewoon eten en drinken. Wel is het verboden die dag aan het verkeer deel te nemen. Er is sprake van een "subanesthetische dosis, m.a.w. een dosis zonder bewustzijnsdaling. Het heeft natuurlijk geen zin deze behandeling uit te voeren als het slecht op de dag zelf werkt. Het blijkt echter dat de meeste mensen, zelfs met hardnekkige pijnklachten, enkele weken tot maanden een gunstig effect heeft op de pijn. Indien deze behandeling een gunstig effect heeft op de pijn, zonder dat daarbij duizeligheid optreedt, dan kan de behandeling indien nodig herhaald worden bij een hogere dosering. Dit kan oplopen tot 12,5 mg/uur. Het lijkt erop dat de hogere dosering een langduriger effect heeft.

Naar aanleiding van onderzoek in het LUMC te Leiden worden patiënten ook weleens klinisch opgenomen voor Ketanest infusie, bijvoorbeeld van maandag tot vrijdag. Het is niet bekend of vier dagen beter is dan één dag.

Resultaten
Het is nog te vroeg om een definitief oordeel te vormen maar de resultaten tot dusver zijn veel belovend. volgend jaar vindt een inventarisatie plaats van het resultaat.