Neuroimmune Alterations in the Complex Regional Pain Syndrome

Hoofdstuk I: Introductie
Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een ziekte die kan optreden als een complicatie na chirurgie of trauma. Het spontaan ontstaan van de aandoening is ook beschreven. CRPS wordt gekarakteriseerd door continue pijn, sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en trofische stoornissen. Veel van deze symptomen zijn normaal na chirurgie of trauma en passen bij een steriele ontstekingsreactie en immobilisatie. Dit proces leidt in de regel tot herstel. Karakteristiek voor CRPS is dat de ontstekingsreactie niet lijkt te stoppen. Het klinische beeld wordt vaak gecombineerd met verstoringen van het centrale zenuwstelsel zoals allodynie, sympathische disregulatie en dystonie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen CRPS type 1 (CRPS 1), zonder zenuwschade en CRPS type 2 (CRPS 2), met zenuwschade.

Hoofdstuk II: Neuroimmunologische veranderingen in het Complex Regionaal Pijn Syndroom
In een literatuuroverzicht hebben we aandacht gegeven aan een aantal klinische aspecten van het CRPS zoals oedeem, lokale temperatuur verandering en chronische pijn. Op basis hiervan veronderstellen wij dat een neurogene ontsteking ten grondslag kan liggen aan CRPS. Activatie van het immuunsysteem zou kunnen leiden tot de vrijmaking van neuropeptiden, pro-infl ammatoire cytokines en eicosanoiden. Op hun beurt kunnen deze stoffen leiden tot een complexe interactie van primair en secundair gevormde mediatoren van ontsteking. Uitgebreid wordt de ontwikkeling en toepassing van farmaca besproken die werken via selectief antagonisme op de receptor of via enzymatische synthese inhibitie. Deze farmaca zouden een rol kunnen spelen in het voorkomen van verdere stimulatie van de cascade die kan leiden tot chroniciteit van CRPS.

Hoofdstuk III: Computer gestuurde videothermografie van de huid is een hoog sensitieve methode voor de diagnose en monitoring van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1
Het gebruik van thermografie voor de diagnose en evaluatie van CRPS 1 is gebaseerd op de aanwezigheid van huid oppervlakte temperatuur asymmetrie tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Interpretatie van thermografische afbeeldingen is echter subjectief en niet gevalideerd voor routine gebruik. Het doel van deze studie was het ontwikkelen van een sensitief, specifiek en reproduceerbaar wiskundig model. Hierbij werden infrarood metingen van computer gestuurde videothermografie van de huid uitgevoerd bij patiënten met een vroeg stadium van CRPS 1 in één hand. In totaal werden 18 patiënten met CRPS 1 in één hand, volgens de criteria van Bruehl en 13 gezonde vrijwilligers geincludeerd. De ernst van de ziekte werd vastgesteld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) voor pijn en een McGill Pijn vragenlijst (MPQ), meting van mobiliteit met "active range of motion" (AROM) en de aanwezigheid van oedeem. Temperatuur asymmetrie in rust tussen 2 extremiteiten werd berekend door het gebruik van 3 verschillende modellen: de temperatuur asymmetrie factor, de ratio en het gemiddelde temperatuurverschil. Het onderscheidende vermogen van de 3 methoden werd bepaald met een "receiver operating curve" (ROC). De regressie tussen de gemeten temperatuur verdelingen van beide extremiteiten werd "geplot". Vervolgens werd de correlatie tussen de gegevens berekend. In de gezonde vrijwilligers is de asymmetrie factor 0.91± 0.01 (SD), in de CRPS 1 patienten 0.45 ± 0.07 (SD). Het resultaat van het wiskundig model gebaseerd op de ROC curve was uitstekend. Het gebied onder de curve was 0.97, de p-waarde <0.001, de sensitiviteit 92% en de specificiteit 94%. De temperatuur asymmetrie factor was gecorreleerd met de duur van de ziekte en de VAS pijn. Geconcludeerd werd dat in de vroege fase van CRPS 1, bij metingen in rust, videothermografie een betrouwbare aanvulling is voor het stellen van de diagnose. Voorgesteld wordt dit objectieve meetinstrument te gebruiken voor observatie tijdens experimentele therapeutische interventies.

Hoofdstuk IV: Bewijs voor lokale ontsteking in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1
Het doel van deze studie was onderzoek naar de betrokkenheid van neuropeptiden, cytokines en eicosanoiden als lokaal gevormde mediatoren van ontsteking bij CRPS 1. Negen patiënten met aangetoonde CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden bestudeerd. Ziekteactiviteit en beschadiging werden vastgesteld met behulp van een VAS pijn, de MPQ, meting van verschil in volume en temperatuur tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit en de reductie in AROM van de aangedane extremiteit.
Op de aangedane en niet aangedane extremiteit werden kunstmatig blaren gemaakt met een vacuum suctie methode. Veneus bloed en blaarvocht werd afgenomen uit de aangedane en niet aangedane extremiteit voor meting van de cytokines Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-1 beta en Tumour Necrosis Factor alpha ( TNF-α), de neuropeptiden Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Neuropeptide-Y en Prostaglandine E2. De in deze studie geincludeerde patiënten hadden een gemiddelde tot ernstige ziekteactiviteit en beschadiging. In plasma werden geen veranderingen in de mediatoren van ontsteking gezien. In blaarvocht werden significant hogere gehalte's (mediaan ± interterkwartielafstand, Wilcoxon signed ranks test p<0.06 gevonden van IL-6 en TNFα in de aangedane extremiteit ten opzichte van de niet aangedane extremiteit. IL-6: 18(11-37) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 7 (4.7-8.2 pg/ml in de niet aangedane extremiteit en TNF-α: 54 (19-68) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 17 (4.9-20) pg/ml in de niet aangedane extremiteit. Dit is de eerste studie waarin de betrokkenheid van mediatoren van ontsteking bij CRPS 1 zo duidelijk en direct werden aangetoond. Deze waarneming opent nieuwe wegen voor het succesvolle gebruik en de ontwikkeling van immunosuppressiva in CRPS 1.

Hoofdstuk V: Succesvolle behandeling van CRPS 1 met anti-TNF
Intraveneuze toediening van anti-TNF wordt succesvol toegepast bij de ziekte van Crohn, rheumatoide artritis en een paar andere ontstekingsziekten waarbij TNF-α bijdraagt aan de klinische symptomen van de ziekte. Naar onze mening zijn er voldoende indicaties om een rol te veronderstellen voor anti-TNF in de behandeling van CRPS 1, namelijk: a) onze eigen observatie dat IL-6 en TNF-α betrokken zijn bij de pathofysiologie van CRPS 1, b) een in een studie van Vaneker veronderstelde genetische predispositie en specifi eke rol voor het TNF2 allel in CRPS 1 c) de observatie dat IL-6 en TNF-α in het “chronisch constrictie ligatuur model” een sleutelrol spelen in de ontwikkeling van de klinische symptomen en d) dat deze symptomen in dit model tegengegaan kunnen worden met anti-TNF. Twee patiënten met CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden succesvol behandeld met anti-TNF. Verbetering werd aangetoond door veranderingen in klinische en biochemische parameters.

Hoofdstuk 6: Betrokkenheid van mestcellen bij de ontstekingsreactie in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1
De pathogenese van CRPS 1 blijft onderdeel van discussie. Afferente en efferente mechanismen en betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel worden verondersteld. Eerder toonden wij de betrokkenheid aan van de pro-inflammatoire cytokines IL-6 en TNF-α in de pathogenese van CRPS 1. Dit is een direct bewijs voor een ontstekingsproces. Vele typen cellen zoals geactiveerde T-lymfocyten, monocyten, macrofagen en in de huid aanwezige cellen zoals mestcellen, kunnen bijdragen aan de productie van cytokines. Betrokkenheid van mestcellen is relatief eenvoudig te detecteren door meting van tryptase. In deze studie werden 20 patiënten onderzocht. Allen voldeden aan de Bruehl criteria en hadden CRPS 1 in één extremiteit. Beschadiging werd vastgesteld met registratie van pijn middels een VAS en meting van verschillen in temperatuur, volume en mobiliteit tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Kunstmatige blaren werden gemaakt in de huid met een vacuum suctie methode. In het blaarvocht van de aangedane en niet aangedane extremiteit werden de gehalte’s van IL-6, TNF-α en tryptase bepaald. Er werd een significant verschil (mediaan ± interkwartielafstand, Wilcoxon signed-ranks test p<0.05) gevonden tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit in de gehaltes van de IL-6, TNF-α en tryptase. IL-6: 53.5 (17.3-225) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 6.2 (2- 20.3) pg/ml in de niet aangedane extremiteit, TNF-α: 31 (15.5-131.5) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 8 (4-39) pg/ml in de niet aangedane extremiteit en tryptase: 37 (20.5-62.3) ng/ml in de aangedane extremiteit versus 12.5 (6.7-23.5) ng/ml in de niet aangedane extremiteit. Er was een signifcante correlatie (0.455) tussen de intensiteit van pijn en tryptase gehalte’s in de aangedane extremiteit (Spearman’s test, p<0.05). Gebaseerd op deze bevindingen hebben we geconcludeerd dat mestcellen betrokken zijn bij de ontstekingsreactie in CRPS 1. Wij veronderstellen dat mestcellen een rol kunnen spelen in de productie van cytokines zoals TNF-α.

Hoofdstuk VII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in Complex Regionaal Pijn Syndroom type 2: een case report
In de literatuur worden enige casussen beschreven met een succesvolle behandeling van het CRPS 1 met capsaicine. Dit case report beschrijft de succesvolle behandeling van een patiënt met een CRPS 2 met uitwendig capsaicine. Na 6 weken behandeling werd een reductie in pijn, oedeem en huidtemperatuur en een verbetering in de mobiliteit waargenomen. De gehalte’s van CGRP en TNF-α gemeten in de vloeistof van kunstmatig gemaakte blaren in de aangedane extremiteit daalden tijdens de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk VIII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in de behandeling van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1: een open label studie in 14 patiënten.
Deze studie onderzocht de klinische en biochemische effecten van de uitwendige toepassing van capsaicine in de behandeling van 14 patiënten met een CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, in één extremiteit. Bij de start en aan het einde van 6 weken behandeling hebben we de symptomen van beschadiging gemeten en hebben we kunstmatig blaren gemaakt in de aangedane en de niet aangedane extremiteit, waarin we de gehalte’s gemeten hebben van IL-6, TNF-α and CGRP. Klinisch was er een significante verbetering na behandeling met capsaicine. Dit werd aangetoond met een significante verbetering in de VAS pijn, bloodflow distributie met behulp van videothermografie en AROM. Biochemisch was de verbetering detecteerbaar in blaarvloeistof in de aangedane extremiteit als een significante daling in de gehalte’s van TNF α; start 24.0 (13.8-77.3) pg/ml versus eind 17.0 (7.3-42) pg/ml. Ook was er een niet significante daling in het gehalte van CGRP. Er werd een niet significante stijging in het gehalte van IL-6 waargenomen. Wij veronderstellen dat dit mogelijk een resultaat is van een neurotoxisch effect van capsaicine; klinisch lijkt dit niet te resulteren in een beperking van de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk IX: Algemene discussie
Onze observatie van betrokkenheid van IL-6 en TNFα in CRPS 1 is een direct bewijs voor ontsteking. Het blijft de vraag hoe de cytokines zich gedragen gedurende het verloop van de ziekte. Spelen cytokines ook een rol in langer bestaande CRPS 1 of spelen cytokines alleen een rol in de subgroep zoals beschreven door Bruehl et al. met het fulminante beeld van CRPS 1? Zonder twijfel zullen niet alleen pro-inflammatoire maar ook anti-inflammatoire stoffen zoals IL-10 betrokken zijn. Meer studies zijn nodig om hun betrokkenheid bij het herstellen van een balans vast te stellen. Wij hebben de succesvolle behandeling van 2 patiënten met CRPS 1 met anti-TNF laten zien. Afronding van onze open label studie met anti-TNF, gevolgd door een dubbel-blinde gerandomiseerde gecontroleerde trial is noodzakelijk om meer definitieve conclusies te kunnen trekken. Wij hebben ook de betrokkenheid van mestcellen aangetoond in CRPS 1. Onze bevindingen suggereren een rol voor mestcellen in de afgifte van cytokines. Aanvullend onderzoek is nodig om de betrokkenheid van andere cellen vast te stellen. Gebaseerd op deze bevindingen is er mogelijk plaats voor een farmacologische interventie studie bij patiënten met CRPS 1 met mestcel specifieke anti-allergische farmaca zoals antihistaminica en mestcel stabilisatoren. Meer studie is nodig naar de rol van neuropeptiden in CRPS. Interessant voor toekomstig onderzoek in CRPS kan de rol zijn van neurokinine-1 (NK-1) receptor antagonisten.

Een probleem in onderzoek naar CRPS is de afwezigheid van een gouden standaard. Daarom moet onderzoek in dit ziektebeeld aandacht besteden aan het verkrijgen van markers, zodat de diagnose in een meer sensitieve en specifieke manier gesteld kan worden. Tevens kunnen deze markers gebruikt worden om de ontwikkeling van de ziekte en het effect van interventies beter vast te stellen. Computer gestuurde videothermografie lijkt een veelbelovend middel hierbij; deze methode moet nog verder ontwikkeld worden.

De vraag blijft waarom sommige mensen met hetzelfde trauma of dezelfde chirurgische ingreep CRPS ontwikkelen en waarom anderen dit niet doen? Is er een genetische predispositie of een verworven immunologische verandering voor CRPS 1 vatbaarheid?
Dit proefschrift schenkt geen aandacht aan een belangrijk ander aspect van CRPS, namelijk sensitisatie. Vandaag de dag besteden de onderzoekers uit de twee gedachtenstromen over de pathofysiologie van CRPS, namelijk zij die geloven in een ontstekingsreactie en zij die geloven in een verstoring op het niveau van het centraal zenuwstelsel, meer aandacht aan elkaar. Bijna iedereen is er van overtuigd dat een ontstekingsreactie en een disregulatie van het centrale zenuwstelsel beide onderdeel zijn van CRPS. Hieruit volgt dat het aannemelijk is dat meer dan één therapeutische optie mogelijk is. Oplossingen zouden moeten worden gezocht in combinaties van therapieën die zich richten op causale mechanismen.
Aldus Dr. Frank J.P.M. Huygen.

Een vergeten hand wordt snel kouder

Neurologie Manipulatie van het lichaamsgevoel verstoort de temperatuurregulatie

Zestig procent van de mensen kan makkelijk in de waan worden gebracht dat een rubberen hand hun eigen hand is. Onderzoek hiernaar zou pijnpatiënten kunnen helpen. Wie de illusie ondergaat dat een rubberen hand zijn hand is, ziet de temperatuur dalen van zijn echte, eigen hand. Dit blijkt uit een experiment dat vandaag online verschijnt in het wetenschappelijke blad Proceedings of the National Academy of Sciences (Early Edition). Het suggereert, schrijven de onderzoekers, dat temperatuurregulatie onder invloed staat van ‘hogere cognitieve verwerking’: het bewustzijn van de plaats van ons lichaam in de ruimte. We moeten weten wat ons lichaam is om het warm te kunnen houden.

De proefopstelling (zie graphic) van het onderzoek werd tien jaar geleden bedacht en brengt een krachtige illusie teweeg: wanneer de proef slaagt (bij ongeveer 60 procent van de deelnemers), krijgt de proefpersoon minutenlang het gevoel dat een rubberen arm zijn eigen arm is. Als de rubberen hand gestreeld wordt, lijkt het alsof de eigen hand geaaid wordt. De proefpersoon wéét dat het niet waar kan zijn, maar voelt het wel.

Deze illusie is zo sterk dat wanneer iemand de rubberhand met een injectienaald prikt, er alarmcentra in de hersenen actief worden. Maar wat gebeurt er intussen met de eigen hand die werkeloos buiten beeld ligt? Dat had nog niemand uitgezocht, tot onderzoekers van Oxford University ermee aan de slag gingen, samen met studenten van de Hogeschool Leiden.

De hand bleek gemiddeld 0,25 graad Celsius kouder te worden tijdens de illusie. Is het gevoel van ‘bezit’ van de rubber hand erg sterk, dan kan de temperatuur zelfs meer dan 1 graad afnemen. Lorimer Moseley, fysioloog in Oxford en eerste auteur van het artikel, mailt vanuit het vliegtuig: „De temperatuurverlaging houdt aan tot de illusie wordt verbroken.” In de experimenten duurde dat 10 tot 20 minuten. „Ik weet niet wat er gebeurt als we de illusie uren of dagen in stand houden.” Behalve dat de ‘verloren hand’ afkoelde, gaf de arm ook langzamer signalen door. Om dat te testen, werden vingers van beide handen van de deelnemer gekieteld met een trillend apparaatje. Om de eigenaar het gevoel te geven dat beide handen tegelijk gekieteld werden, moest de verloren vinger ongeveer tien milliseconden eerder trillen dan die van de andere hand. „Dat impliceert een functionele onteigening van het ledemaat”, schrijft Moseley. Hij benadrukt dat sommige patiënten na een beroerte diezelfde vertraging vertonen. Het zijn mensen die na de beroerte de helft van hun lichaam ‘negeren’, bijvoorbeeld dingen aan één kant van hun gezichtsveld niet meer zien of horen.

Patiënten met psychiatrische aandoeningen zoals anorexia en schizofrenie hebben vaak ook een verstoorde temperatuurregulatie. Misschien hebben die symptomen te maken met een verstoord lichaamsbeeld, speculeert de onderzoeker. Het effect zou ingezet kunnen worden, denkt hij, ompatiënten met een complex regionaal pijnsyndroom te behandelen – Moseley’s specialisme. Mensen die aan deze raadselachtige aandoening lijden, hebben pijn en uiteenlopende verschijnselen aan (meestal) een arm of been, na een beschadiging. Moseley mailt: „De patiënten zeggen vaak dat ze niet het gevoel hebben dat hun ledemaat van hen is en verstoorde temperatuurregulatie is een heel belangrijk symptoom. Misschien kunnen we hun lichaam wel behandelen door het gevoel van bezit van het lichaam te veranderen.” Dat doet denken aan spiegeltherapie voor mensen met fantoompijn na amputatie, in de jaren negentig bedacht door de Amerikaanse neuroloog Vilayanur Ramachandran: zodanig in een spiegel kijken dat het lijkt alsof het geamputeerde lichaamsdeel er weer aan zit, blijkt de pijn soms te verhelpen.

Pijnbestrijding met meet- en regeltechniek

De ‘blackbox' van een onbegrepen aandoening ‘Bij doorvragen bleek dat medici de dynamiek achter refl exen in het lichaam niet goed begrijpen’.

Rode gezwollen ledematen die warm of koud aanvoelen, een dof gevoel, niet goed kunnen bewegen en vooral pijn. Dat zijn de symptomen van posttraumatische dystrofie (PD). In het onderzoeksverband TREND werken allerlei wetenschappers samen om de 'black box' van deze onbegrepen aandoening te openen. Zo benaderen werktuigbouwkundigen van de TU Delft de neurologisch oorzaak van de ziekte vanuit de meet- en regeltechniek.

Ze ontwikkelden drie testopstellingen waarmee ze bij individuele PD patiënten kunnen vaststellen wat ze mankeren in het centrale zenuwstelsel. In samenwerking met de Amerikaanse neuroloog David Bashor hebben de Delftenaren voor het eerst een Biologisch Neuraal Netwerk model met 2300 neuronen gekoppeld aan een spieskeletmodel. Door inhet model een specifieke verbinding tussen twee typen neuronen te blokkeren, konden de motorische symptomen van de PD patiënten worden gesimuleerd. Samen met medici uit vijf academische ziekenhuizen zijn ze nu op zoek naar de onderliggende oorzaak van het ziektebeeld, dat ook andere symptomen als pijn, huidafwijkingen, maag-darm klachten, kan verklaren.

Mensen met posttraumatische dystrofie hebben veel pijn, vooral in hun handen en voeten. ‘Deze vorm van dystrofie ontstaat door een abnormale reactie van het lichaam op bijvoorbeeld een verstuiking of een snijwondje (posttraumatisch)’, zegt dr. Frank Huygen, anesthesioloog en hoofd van het Pijncentrum van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. ‘Door deze overreactie raakt het weefsel van de hand of de voet beschadigd met als gevolg pijn, dof gevoel, verkleuring en zwelling.’ Verder kan volgens Huygen door het constante pijnsignaal van bijvoorbeeld de hand naar het ruggenmerg, het ruggenmerg overgevoelig raken. Dan gaat het ruggenmerg zelf de pijnsignalen doorgeven ongeacht het signaal van de hand. Door deze overgevoeligheid van het ruggenmerg kan ook in andere delen van het lichaam dystrofie ontstaan. Naast pijn spelen allerlei bewegingsproblemen een rol bij pd: een gevoel van zwakte in de hand en arm of het verkrampen van bijvoorbeeld de hand tot een klauwstand, dystonie genaamd. Ook ongecontroleerd trillen en trekbewegingen zijn mogelijk. Volgens de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten krijgen jaarlijks 8.000 mensen deze aandoening en zijn er ten minste 20.000 chronische pd-patiënten. De meeste patiënten ontwikkelen het ziektebeeld als gevolg van een letsel.

In de literatuur worden overigens wel 72 verschillende aandoeningen genoemd die dezelfde symptomen laten zien. Dat is de reden dat het medisch wordt geduid als een syndroom. Het complex aan symptomen staat sinds enige tijd bekend als Complex Regionaal Pijnsyndroom (crps).

Cytokines ‘De ziekte is ernstig invaliderend’ zegt Huygen, ‘en er is geen concrete behandeling voor handen omdat pd nog niet goed begrepen wordt. Tijd dus om dit syndroom grondig te onderzoeken’.
Huygen promoveerde in 2004 aan het Erasmus Medisch Centrum op onderzoek naar de rol van cytokines (signaalstoffen in het lichaam) en de ontsteking van het weefsel van de handen voeten als gevolg van pd. Hij toonde aan dat patiënten te veel signaalvloeistof interleukine-6 en Tumer Necrose Factor aanmaken, terwijl dat niet meer nodig is. Interleukines zijn normaal gesproken stoffen die door het lichaam worden aangemaakt om een ontsteking tegen te gaan of juist aan te wakkeren. Maar in het geval van crps is het productiesysteem ‘op hol geslagen’ waardoor juist een ontsteking ontstaat. Huygen: ‘Uit het vocht van de blaren die ik op de huid van patiënten trok op de plek van de ontsteking, hebben we de overtollige aanwezigheid van interleukine-6 en Tumer Necrose Factor kunnen aantonen.’ De blaren trok Huygen door lokaal de huid vacuüm te trekken waardoor er een blaar ontstond.
‘Dit wetende, hebben we verder gekeken naar een eventuele behandeling met het zogenoemde anti-tnf (Tumor Necrose Factor)’, zegt Huygen. Deze stof, die bijvoorbeeld ook helpt tegen reumatische aandoeningen, blijkt te werken. Er is een duidelijke vermindering van de ontsteking te zien. Nu zijn we bezig om in een grote clinical trial te kijken of we deze patiënten kunnen helpen.’ Delftse inbreng Hoewel het onderzoek van Huygen en anderen veel betekent voor een eventuele behandeling van patiënten, is er nog veel kennis nodig om (eventueel) te komen tot preventie van crps. De onderzoeksactiviteiten van een multidisciplinair Nederlands team moet een en ander nu verder ontsluieren en oplossen. In het team werken mensen van de TU Delft, Leids Universitair Medisch Centrum, Erasmus mc, vu Medisch Centrum, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Universiteit Utrecht en bedrijven als Noldus it en fcs Control Systems samen. Als naam voor het nieuwe onderzoeksconsortium is gekozen voor trend (Trauma Related Neuronal Dysfunction). Bij trend werkt iedereen vanuit zijn eigen discipline aan het probleem. In Leiden is men bijvoorbeeld op zoek naar de genen die bij deze aandoening zijn betrokken. De Technische Universiteit Delft helpt bij de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten om de symptomen van deze patiënten kwantitatief te kunnen vastleggen. Aan het emc doet men zoals gezegd onderzoek naar de biochemische werking van de aandoening. Het trend-onderzoek aan de TU Delft, onder leiding van prof.dr. Frans van der Helm, is vooral gericht op het ontwikkelen van diagnostische instrumenten. Maar het onderzoek geeft echter ook meer inzicht in het ontstaan van de ziekte en hoe deze te verhelpen is. Men richt zich daarbij vooral op dystonie, de kramptoestand van de hand of arm. Kennis van meet- en regeltechniek blijkt namelijk uitermate nuttig voor begrip van dystonie.

Van der Helm en zijn groep werken al geruime tijd aan het onderzoek van het menselijk bewegingsapparaat. De groep heeft bijvoorbeeld het Delfts Schouder- en ElleboogModel ontwikkeld. Uit dit model bleek dat de geneeskunde sinds 1900 een verkeerd beeld had van het schoudermechanisme.[Zie Delft Integraal 91.3]
Van der Helm: ‘De schouder, het samenstel van bovenarm, schouderblad en sleutelbeen, kan complexe bewegingen uitvoeren met behulp van een groot aantal spieren. Door de hoge mate van complexiteit van dit gewricht hebben we pas sinds kort enig inzicht in de werking van het schoudergewricht. Deze kennis komt ons goed van pas bij de verbetering van diagnose en behandeling van schouderklachten en onderzoek naar bijvoorbeeld rolstoelvoortbeweging en het ontwerp van schouderprothesen.’
Reflexen Van der Helm en zijn onderzoekers Erwin de Vlugt en Alfred Schouten (die beide vorig jaar zijn gepromoveerd) zijn in het bijzonder geïnteresseerd in reflexen van spieren. Vlugt en Schouten zijn nu als postdocs actief binnen trend en onderzoeken reflexen in samenhang met pd.

Reflexbanen in het menselijk lichaam lopen via het ruggenmerg en worden niet ‘doorgeschakeld’ naar de hersenen, waar een beweging bewust kan worden gestuurd. Een bekende reflex is het snel terugtrekken van de hand wanneer men de vingers brandt. Het signaal van de te hoge warmte wordt gevoeld via de vinger en direct worden de spieren in de arm aangespannen via het ruggenmerg om de hand terug te trekken om verdere verbranding van de vinger te voorkomen. Reflexbanen maken deel uit van het neuromusculaire systeem van de mens. De spieren zelf bevatten de zogenoemde proprio-receptoren. Deze sensoren in de spier geven informatie door aan het centrale zenuwstelsel over de stand van de spieren, maar ook over de contractiesnelheid, de snelheid waarmee de spieren samentrekken en de spierkracht waarmee dat gebeurt. Daardoor kun je nauwkeuriger bewegen en bijvoorbeeld een boormachine op zijn plaats houden, ondanks de verstorende krachten van de draaiende boor. Wanneer je de boor bewust zou willen corrigeren, zou je altijd te laat zijn. Doordat het lichaam gebruik maakt van de onbewuste, snelle reflexen kunnen mensen de verstoringen wegregelen. ‘Alle invloeden samen vormen een zeer interessant regeltechnisch systeem’, zegt Van der Helm. ‘Je zou als ik uitga van mijn eigen praktijk, de werktuigbouwkunde, bijvoorbeeld ook geen robot ontwikkelen zonder terugkoppeling met sensoren en een regelaar. Ook in een robot zijn er ‘reflexbanen’ die feedback geven over de bewegingen en met name over de verstoringen van deze bewegingen. Het technisch model de robot, kan dus uiteindelijk ook weer dienen als testcase voor de menselijke situatie.’

Demping
Afgezien van de werking van de reflexbanen, worden veel verstoringen op de hand ook opgevangen door de stijfheid van het bot en het weefsel. Van der Helm: ‘Dit kun je meer zien als de intrinsieke waarden, de dynamische mechanische eigenschappen, van de hand en de arm. Het gaat dan om parameters als de massa van de arm, de demping door het weefsel en de stijfheid van de spieren. De manier waarop de reflexen gemoduleerd worden, hangt voor een deel van deze set van parameters af.’
In een wetenschappelijk artikel voor het Journal of Neuroscience Methods toont Van der Helm verder aan dat ook zaken als frequentie van de verstoringen een rol spelen in de manier waarop reflexen worden aangepast om de verstoringen zo veel mogelijk te neutraliseren. In het artikel spreken de Delftse onderzoekers over verstoringen met een (relatief) hoge frequentie en met een (relatief) lage frequentie.
De onderzoekers hebben bij reflexbewegingen dus te maken met drie factoren: de aard van de verstoringen van de arm (zoals de frequentie), de intrinsieke eigenschappen (zoals de massa, de stijfheid en de demping van de spieren) van de hand en de arm, en de werking van de reflexbanen. Van der Helm: ‘Dat betekent dus dat we het hebben over regelen en meten op meerdere niveaus. Dat is op zich niet iets nieuws voor meet- en regeltechniek op zich, maar wel als we deze kennis gebruiken om te achterhalen hoe dystonie als het gevolg van pd ontstaat. Welke neuronen en dus welke spieren worden aangestuurd waardoor de klauwstand van bijvoorbeeld de hand ontstaat?’
Licht Van der Helm en zijn medewerkers proberen inzicht te krijgen in dit ingewikkelde samenspel van factoren met een meetopstelling waarbij de armbewegingen van proefpersonen (mét of zonder aandoening) gedetailleerd in kaart worden gebracht.

De opstelling bestaat uit een hydraulische actuator die een zuiger aandrijft waar een handvat aan vast zit. De proefpersoon zit op een stoel en pakt het handvat beet. Daarbij ligt de onderarm in één horizontale lijn met de bewegingsrichting van de zuiger en het handvat. De kracht die de proefpersoon uitoefent op het handvat wordt gemeten, en door een zeer snel regelcircuit wordt berekend welke positie daarbij hoort. Vervolgens wordt er een willekeurig variërende druk (verstoring) op de zuiger en dus op het handvat gezet, die door de proefpersoon aanvoelen als krachtverstoringen, te vergelijken met een paraplu die je in de wind wil vasthouden.
Aan de proefpersonen wordt vervolgens gevraagd om het handvat zoveel mogelijk in de uitgangspositie te houden, dus stil te houden. De proefpersonen spannen dan al hun spieren aan om de arm te verstijven (co-contractie), maar zullen ook onbewust hun reflexen gaan gebruiken, waardoor de beweging van het handvat wordt tegengewerkt. De kracht die de proefpersonen hiervoor uit moeten oefenen en de positie van het handvat worden continu vastgelegd, evenals de uitgeoefende druk vanuit de actuator. In een ander experiment wordt aan de deelnemers juist gevraagd om hun arm ontspannen te houden en mee te laten gaan met de opgelegde verstoringen. Dit hele systeem is te modelleren als een massa-veersysteem met demping, waarbij de reflexen werken als een soort veren en dempers met een tijdvertraging als gevolg van het transport van de signalen langs de zenuwen. Dit model is zeer goed te analyseren vanuit de inzichten van de meet- en regeltechniek. Het hier beschreven meetproces wordt verder aangevuld met het maken van emg’s (elektromyografie) van proefpersonen tijdens het stilhouden van het handvat. Hiermee wordt de (elektrische) spieractiviteit bij verschillende belastingen in kaart gebracht.

Door al deze gegevens, die bovendien zijn verkregen bij verschillende verstoringsfrequenties, te combineren en te analyseren met methodes uit de meet- en regeltechniek, kan Van der Helm de invloed van de verschillende reflexbanen en die van de intrinsieke eigenschappen van de arm van elkaar scheiden en in kaart brengen. Ook de invloed van de proprio-receptoren kan er mee worden verduidelijkt. De Delftse groep werktuigbouwers is de eerste in de wereld die in staat is om kwantitatieve gegevens te meten van zowel de positie-, snelheids- als krachtterugkoppelbanen van de armreflex. Omdat de sterkte van de reflexen door de interneuronen (tussenschakelstations) in het centrale zenuwstelsel wordt geregeld, wordt bovendien inzicht verkregen in het functioneren van het centrale zenuwstelsel. In nauwe samenwerking met de afdelingen Neurologie en Revalidatie van het Leids Universitair Medisch Centrum wordt er ook onderzoek gedaan naar patiënten met neurologische afwijkingen, zoals hersenbloedingen en de ziekte van Parkinson.

ARMANDA
Met de kennis die Van der Helm met dergelijk onderzoek heeft opgedaan, is hij onder meer in staat te bepalen welke spierbewegingen er binnen een bepaalde reflexbaan worden gestimuleerd en welke geremd. Het blijkt bijvoorbeeld aan de hand van metingen aan verstoringen van de beweging dat er bij dystonie als gevolg van pd overregulatie in de reflexbaan van de spier plaatsvindt. De reflexsterkte bepaalt de mate van spieractivatie als gevolg van een verstoring, b.v. plotselinge rek van een spier. Een grote reflexsterkte leidt tot een heftige reactie, een kleine reflexsterkte leidt nauwelijks tot spieractivatie. De reflexsterkte wordt bepaald door signalen uit de hersenen, die interneuronen in het ruggenmerg ongevoeliger maken. Als deze signalen uit de hersenen wegvallen, worden de interneuronen overgevoelig en ontstaan er heftige reflexen, waardoor de spier verkrampt raakt en helemaal niet meer beweegt. Recent heeft de groep van Van der Helm een nieuw, uitgebreider en verbeterd meetapparaat (armanda) in gebruik genomen dat zelf is ontworpen. Daarmee is de groep nog beter in staat om de reflexbanen te onderzoeken. armanda is bijvoorbeeld geschikt om complexere bewegingen van de schouder, elleboog en pols tegelijkertijd te simuleren en te analyseren. Erwin de Vlugt heeft in zijn proefschrift aangetoond dat met geavanceerde wiskundige methoden het mogelijk is om de reflexen van de mono-articulaire schouder-, elleboog en polsspieren, maar ook van de bi-articulaire spieren die over de schouder-elleboog en elleboog-pols lopen van elkaar te onderscheiden. Dit biedt veel inzicht in de onderlinge coördinatie van spieren. Met armanda kunnen in de toekomst ook de reflexen tijdens bewegingen gemeten worden, waarvan je kunt leren hoe snel mensen kunnen omschakelen van houding naar beweging. Het is bijvoorbeeld bekend dat mensen met Parkinson daar veel moeite mee hebben.

Gat met clinici Reflexen worden behoorlijk ingewikkeld gereguleerd in het menselijk lichaam. Van der Helm: ‘En zelfs artsen hebben weinig kijk op wat er nu eigenlijk precies gebeurt wanneer de reflexen ontsporen. Ze kijken vooral naar de symptomen zonder zich af te vragen wat er nu werkelijk gebeurt. Ik ben tijdens een aantal bijeenkomsten met medici maar gewoon eens gaan doorvragen en toen bleek dat zij ook niet weten hoe een aantal reflexen in het menselijk lichaam werkt. Dat kun je alleen onderzoeken door gebruik te maken van regeltechnische methoden en inzichten.’
Het onderzoek van de TU Delft binnen het trend-project is daarom van essentieel belang om het gat tussen klinische en regeltechnische kennis te dichten. Pas als men goed door heeft wat een reflexbaan precies is en doet, is het mogelijk om daar ook gericht een behandeling voor te starten. Maar dit is nog niet voldoende voor genezing van de pd-patiënt. Het inzicht van alle trend-onderzoekers samen, meet- en regeltechniek, biochemie, genetica en anderen zal uiteindelijk bijdragen aan een adequate behandeling van pd en mogelijk preventie van pd.
Het einde dus aan een syndroom.

Onbewogen bewegen

“Alleen al dénken aan bewegen doet pijn.” Patiënten met chronische pijnklachten verzuchten het regelmatig. En ze blijken nog gelijk te hebben ook. Wetenschappers uit onder andere Oxford en Sydney lieten 37 patiënten met pijnklachten aan pols of hand zich zo levendig mogelijk voorstellen dat ze hun pijnlijke lichaamsdeel moesten bewegen naar een positie die op een foto was afgebeeld. Vlak voor, vlak na en een uur na de denkbeeldige beweging maten de onderzoekers de pijnbeleving en de zwelling van het lichaamsdeel. Zowel pijn als zwelling bleken significant toe te nemen door de gedachteoefening. En hoe beter het de patiënten lukte zich de bewegingen voor te stellen, hoe meer pijn en zwelling ze ontwikkelden.

De groep patiënten bestond voor ongeveer de helft uit mensen met posttraumatische dystrofie, ook wel bekend als complex regionaal pijnsyndroom (crps). Deze patiënten hebben last van pijn, zwellingen en temperatuurverschillen in armen of benen; de ziekte ontstaat vaak na een ongeval of operatie. De overige patiënten leden aan chronische pijn met een andere oorzaak, zoals reuma.

Dr. Han Marinus (Neurologie) was een van de coauteurs van de publicatie over het onderzoek in Arthritis & Rheumatism, en medewerker van trend, een onderzoeksconsortium voor crps (www.trendconsortium.nl). “We weten al langer dat de ziekte crps niet beperkt blijft tot het aangename lichaamsdeel: er ontstaan ook veranderingen in het ruggemerg en in de hersenen”, vertelt Marinus. “Bij patiënten met chronische pijn blijkt het corresponderende gebied in de hersenen bijvoorbeeld kleiner te worden.” Dat denken aan bewegen effecten heeft op lokaal niveau, verbaast Marinus daarom niet. “We verwachtten dat het effect sterker zou zijn bij crps-patiënten dan bij de andere groep pijnpatiënten, maar dat kon in deze studie niet worden aangetoond. Waarschijnlijk waren er daarvoor te weinig patiënten.”
Op welke manier het fantaseren over beweging de pijn en zwelling doen toenemen is nog niet bekend. Misschien speelt een door het centraal zenuwstelsel gecoördineerde ontstekingsreactie een rol. “Het is jammer dat er bij dit onderzoek niet gelijktijdig mri-beelden zijn gemaakt”, vindt Marinus. “Dan had je kunnen zien welke delen van de hersenen een rol spelen bij de reactie.” (DdV)

Grip op de pijn door psychische hulp

Vaak maakt een psycholoog deel uit van een pijnteam. Hij kan de pijn niet wegnemen, maar er wel aan bijdragen dat je er beter mee kunt leven.

De laatste tijd groeit het besef dat pijn vaak niet alleen een lichamelijke kant
heeft, maar ook een psychische en een sociale. Reden waarom een psycholoog vaak deel uitmaakt van een multidisciplinair pijnteam. “Veel mensen die langdurig pijn lijden stoppen met activiteiten waarbij ze extra pijn ervaren”, weet Jan Passchier, hoogleraar medische psychologie. “Dat maakt niet zelden dat ze thuis zitten, angstig en depressief zijn en in een sociaal isolement raken. Het lijkt dan alsof er in hun leven niets anders meer is dan de pijn. Ook voor de partner van de patiënt is dat lastig. Het is geen pretje als je wederhelft steeds klaagt. Bovendien heeft de pijn vaak een impact op je gezamenlijke uitgaansgedrag en je seksleven.”

Via speciale methodieken kan een medisch psycholoog de patiënt helpen bij het accepteren van de pijn. Met zijn hulp kun je bovendien leren om op een andere manier tegen de pijn aan te kijken, zodat deze een andere plaats krijgt in je leven. Ook kan de psycholoog bijdragen aan het inzicht in wat men beter wel en niet kan doen. “Op deze manier krijgen patiënten meer controle over hun pijn”, ervaart Passchier. “Daardoor wordt deze minder catastrofaal. De patiënten vinden meer rust en zijn minder angstig. Dat maakt vaak een wereld van verschil.”

E-begeleiding
Helaas is voor veel patiënten de stapnaar een pijnpoli of een medisch psycholoog
te groot. Voor deze mensen is er psychologische pijnbegeleiding per internet op komst. “Daarbij kan de patiënt - anoniem - zelf zijn keuzes maken en feedback krijgen. Het wordt nog niet grootschalig toegepast, het verkeert nog in een testfase, maar ik verwacht er veel van”, aldus Passchier.

Samen de pijn te lijf

TIP
Mensen met chronische pijnklachten hebben vaak al een heel medisch circuit doorlopen, waarbij ze veel specialisten hebben gezien. Als er geen behandeling meer mogelijk lijkt of als er geen duidelijke oorzaak te vinden is, lijkt een leven lang pijnlijden de enige optie. Maar zo hoeft het niet te zijn. De laatste jaren zijn er steeds meer multidisciplinaire teams. Daar werken verschillende specialisten samen om de pijn vanuit verschillende invalshoeken te bekijken. Een pijnteam wordt veelal geformeerd rond de anesthesioloog die heeft doorgeleerd voor pijnspecialist of rond een neuroloog. Het team bestaat daarnaast vaak uit een fysiotherapeut, een revalidatiearts en een psycholoog.

Bereid je goed voor
“In ons ziekenhuis doet de neuroloog de intake”, vertelt neuroloog Jean-Michel
Krul. “Aan de hand van een uitgebreide vragenlijst en een gesprek kijk ik of er in het eerdere traject niets over het hoofd is gezien. Het is fijn als de patiënt
zich goed voorbereidt en zijn eigen vermoedens uitspreekt. Wij nemen deze altijd serieus. Sterker nog, ze kunnen ons vaak helpen. Als me dat zinvol lijkt, betrek ik in dit stadium andere disciplines erbij. In ons ziekenhuis blijkt op die manier dat grofweg een derde van de patiënten toch nog behandeld kan worden en dat(gedeeltelijk) functieherstel mogelijk is.”

Vraag om een doorverwijzing
“Bij ons wordt de patiënt direct bij de intake door meerdere disciplines bekeken”, vult anesthesioloog Nick van Dasselaar aan. “Daar moet je geen wonderen van verwachten, maar het geeft soms nieuwe inzichten in een mogelijke behandeling. Daarom is het jammer dat wij vaak de laatste schakel zijn. Het zou fi jn zijn als patiënten eerder bij ons komen. Kom je er met je specialist of huisarts niet uit, dan zou ik altijd om een doorverwijzing naar een pijnteam vragen.”

Lijd niet meer pijn dan nodig
Is behandeling of pijnbestrijding niet (meer) mogelijk, dan wordt gekeken op welke manieren de pijn dragelijker kan worden gemaakt. “Aan pijn ga je niet dood, maar het kan je leven danig beïnvloeden”, weet anesthesioloog Van Dasselaar. “Gelukkig bestaan er tegenwoordig veel manieren om pijn te verlichten. Houden ook hier de mogelijkheden op, dan kan de hulp van een psycholoog worden ingeschakeld om de patiënt via gesprekken te begeleiden in het accepteren van de pijn en het inpassen ervan in zijn leven.”

De laatste tijd groeit het besef dat pijn vaak niet alleen een lichamelijke kant
heeft, maar ook een psychische en een sociale. Reden waarom een psycholoog vaak deel uitmaakt van een multidisciplinair pijnteam. “Veel mensen die langdurig pijn lijden stoppen met activiteiten waarbij ze extra pijn ervaren”, weet Jan Passchier, hoogleraar medische psychologie. “Dat maakt niet zelden dat ze thuis zitten, angstig en depressief zijn en in een sociaal isolement raken. Het lijkt dan alsof er in hun leven niets anders meer is dan de pijn. Ook voor de partner van de patiënt is dat lastig. Het is geen pretje als je wederhelft steeds klaagt. Bovendien heeft de pijn vaak een impact op je gezamenlijke uitgaansgedrag en je seksleven.”

Via speciale methodieken kan een medisch psycholoog de patiënt helpen bij het accepteren van de pijn. Met zijn hulp kun je bovendien leren om op een andere manier tegen de pijn aan te kijken, zodat deze een andere plaats krijgt in je leven. Ook kan de psycholoog bijdragen aan het inzicht in wat men beter wel en niet kan doen. “Op deze manier krijgen patiënten meer controle over hun pijn”, ervaart Passchier. “Daardoor wordt deze minder catastrofaal. De patiënten vinden meer rust en zijn minder angstig. Dat maakt vaak een wereld van verschil.”

E-begeleiding
Helaas is voor veel patiënten de stap naar een pijnpoli of een medisch psycholoog
te groot. Voor deze mensen is er psychologische pijnbegeleiding per internet op komst. “Daarbij kan de patiënt - anoniem - zelf zijn keuzes maken en feedback krijgen. Het wordt nog niet grootschalig toegepast, het verkeert nog in een testfase, maar ik verwacht er veel van”, aldus Passchier.

Grip op de pijn door psychische hulp
Vraag: Wat kun je doen als je medisch bent uitbehandeld, maar nog steeds pijn hebt? Antwoord: De multidisciplinaire aanpak van een pijnteam maakt het leven zo dragelijk mogelijk. Vaak maakt een psycholoog deel uit van een pijnteam. Hij
kan de pijn niet wegnemen, maar er wel aan bijdragen dat je er beter mee kunt leven.

Vier academische ziekenhuizen (Erasmus MC, het LUMC, het UMCU, het AZM + de TU Delft) zijn aangewezen als pijnkenniscentrum. Zij worden door de overheid gefinancierd en hebben als taak de kwaliteit van pijnbestrijding te bevorderen door het ontwikkelen van onderwijs en onderzoek.

NIET MEER LIJDEN DAN NODIG IS!

Vraag: Betekent chronische pijn dat je altijd maar moet lijden?
Antwoord: Nee, zeker niet! Aan chronische pijn valt gelukkig veel te doen.

Naar schatting lopen 2 tot 3 miljoen Nederlanders rond met chronische pijn. Dat maakt het tot een aandoening met veel maatschappelijke gevolgen. “Helaas wordt nog vaak gedacht dat chronische pijn ‘tussen de oren’ zit”, ervaart anesthesioloog Frank Huygen. “Terwijl inmiddels wetenschappelijk is aangetoond dat pijn vrijwel nooit een psychische oorzaak heeft. Zelfs bij artsen heeft chronische pijn nog niet altijd de erkenning die het verdient. Daarom strijden wij hard om deze ‘ziekte’ op de medische kaart te krijgen en de pijnzorg landelijk goed georganiseerd te krijgen.”

Duidelijke prikkel
Die zorg bestaat onder meer uit het bestrijden van de pijn. In tegenstelling tot wat veel mensen denken, is op dat gebied veel mogelijk. “De grootste uitdaging ligt bij neuropatische pijn; dat is pijn die niet door een duidelijke prikkel wordt veroorzaakt”, vertelt Huygen. “Er worden goede resultaten geboekt met medicijnen die opmerkelijk genoeg niet specifiek voor pijnbestrijding zijn ontwikkeld, zoals anti-epileptica en anti-depressiva. Net als pijn zitten epilepsie en depressiviteit namelijk vast op een zelfde soort mechanisme dat een elektrische storm van impulsen geeft. Het middel moet uiteraard wel voor pijnbestrijding zijn geregistreerd om het voor dit doel te kunnen voorschrijven. Bovendien wordt voor het ene en het andere doel vaak verschillende doses gebruikt.”

Extra prikkels toevoegen
Een andere methode om neuropatische pijn te bestrijden is het toedienen van extra prikkels, bijvoorbeeld door Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS). Huygen legt uit: “TENS is een apparaatje dat je op je lichaam draagt, zo groot als een luciferdoosje. Het geeft elektrische stroompjes af die maken dat de zenuwen minder pijn doorgeven aan de hersenen. De pijnhaard blijft dus gewoon bestaan, alleen voel je hem niet meer. Voorwaarde voor een succesvol resultaat is wél dat het dikke vezelsysteem van de patiënt nog intact is. Is dat niet het geval, dan is het ook mogelijk om een soort inwendig TENS-systeem aan te brengen. Het ruggenmerg geeft prikkels door aan de hersenen. Om dit merg via stroom extra te stimuleren kan een pacemakerdraad in de ruimte rond het ruggenmerg worden aangebracht. Het pacemakerapparaatje kan vervolgens in de bil of de linkeronderbuik worden bevestigd.”

Het kan ook zinvol zijn om de overdracht van prikkels helemaal te stoppen door een blokkade. Daarbij wordt de zenuw uitgeschakeld met een warme naaldpunt. “Je kunt dat vergelijken met het doorknippen van een draad van een alarmsysteem”, legt Huygen uit. “Je moet dat heel nauwkeurig doen, anders gaat juist het alarm af. Met andere woorden: in theorie kan een patiënt er een nieuwe pijn voor in de plaats krijgen. Daarom gebeurt dit alleen in specifieke gevallen waarbij we zeker weten dat het veilig kan.”

Prikken geen bezwaar
Naast de reguliere behandelmethoden in het ziekenhuis wordt soms ook gekozen voor (aanvullende) behandelmethoden in de eerste lijn zoals: manuele therapie, oefentherapie Cesar/ Mensendieck of hapnotherapie. Ook ervaart Huygen dat sommige patiënten baat hebben bij alternatieve behandelingen zoals accupunctuur. “Er is geen wetenschappelijke verklaring voor de werking aangetoond”, stelt hij. “Toch hebben we geen bezwaar tegen deze complementaire vorm van behandelen, integendeel. Alleen al omdat de patiënt bij dergelijke behandelaars meer zorg en aandacht krijgt dan wij vaak kunnen geven. Ook dat werkt helend.”

Dr. F.J.P.M. Huygen
Anesthesioloog en sectorhoofd pijnkenniscentrum
Erasmus MC te Rotterdam

“Pijn mag geen lijdensweg worden”

Pijn is een wonderlijk mechanisme. Het heeft een signaalfunctie. Het is een natuurlijke alarmbel die ons waarschuwt dat er iets loos is in ons lichaam. Of soms zelfs tussen onze oren. De signaalfunctie van pijn is een niet te onderschatten bescherming van lijf en leden.

Een pijngrens is heel persoonlijk, de een ervaart pijn nu eenmaal sterker dan de ander. Het verschilt niet alleen per persoon, maar ook per situatie. Ons lichaam kan reageren op een blessure of ziekte. Pijn is dan vaak plotseling en duurt relatief kort. Met de ziekte verdwijnt dan meestal ook de pijn. Pijn kan ook chronisch zijn: wisselend in intensiteit, maar altijd aanwezig. Maar of het nu acuut en hevig is, of chronisch en langdurig aanhoudt, feit is dat pijn de kwaliteit van leven behoorlijk aantast. En dat zou vaker voorkomen kunnen worden, aldus Myriam van Haften van Mundipharma Pharmaceuticals.

Vicieuze cirkel
Als pijn zijn signaalfunctie verliest , langdurig aanhoudt en ons belemmert in ons leven, spreken we van chronische pijn. In Nederland gaan twee miljoen mensen gebukt onder chronische pijn zoals hoofdpijn, rugpijn en reumatische pijn. Dagelijkse bezigheden als traplopen, boodschappen tillen of met je kleinkinderen spelen kunnen daarmee bijna onmogelijk worden. Van Haften: “Leven met constante pijn kan iemand in een isolement doen raken. Een patiënt kan angstig worden of zelfs depressieve gevoelensontwikkelen.“

Pijnbestrijding is ook niet altijd effectief:
één op de drie patiënten heeft zelfs na behandeling nog klachten. “Een kwart van de pijnpatiënten loopt al meer dan twintig jaar rond zonder effectieve behandeling. Daar komt bij dat sommige pijnstillers heftige bijwerkingen hebben, bijvoorbeeld op het maag-darmkanaal. Denk aan krampen of ernstige obstipatie. Die kunnen soms zo ernstig zijn dat patiënten hun pijnstillers niet meer innemen.” Een vicieuze cirkel die een effectieve behandeling en kwaliteit van leven in de weg kunnen staan, aldus Van Haften. “Daarom is het goed dat er sinds kort krachtige middelen beschikbaar zijn die verlichting bieden bij pijn en zo min mogelijk bijwerkingen veroorzaken. Dat
laatste maakt soms een wereld van verschil voor de patiënt. Eerst de pijn weg, dan werken aan herstel.”

Acceptatie
Mundipharma ontwikkelt krachtige pijnstillers die worden ingezet bij de behandeling van ernstige pijn. De organisatie zet zich al jaren in voor een grotere acceptatie van sterke pijnstilling. Hun betrokkenheid bij het werkveld uit zich in investeringen in voorlichting over pijn en pijnbestrijding, en na- en bijscholing van de medische sector. “Het allerbelangrijkste is de kwaliteit van leven van een patiënt. Mensen moeten op een acceptabele manier door het leven kunnen gaan. Niet beperkt worden door pijn, bijwerkingen of angsten daarvoor.” Nederland lijkt op het gebied van pijnbestrijding toch wat behoudender dan andere landen. Maar pijn hoeft geen lijdensweg te worden, vindt van Haften. “Niet alle pijn is te behandelen of te voorkomen, maar in veel gevallen kan er verlichting worden geboden met een krachtige pijnstiller met minder bijwerkingen, zoals de gebruikelijke darmklachten.

Pijnpatiënten mogen niet in de steek worden gelaten. Iedereen verdient een optimale kwaliteit van leven.” Aandoeningen verschillenen, iedere patiënt is anders. Daarom heeft Mundipharma zich in de afgelopen jaren gefocust op het verbeteren en doorontwikkelen van krachtige pijnstillers, om oplossingen te kunnen bieden aan de meest uiteenlopende situaties. Voor meer informatie over pijn, pijnbestrijding en pijnmanagement.
www.mundipharma.nl

Kabinet geeft een miljoen euro subsidie

Anesthesiologie onderzoekt posttraumatische dystrofie
De afdeling anesthesiologie heeft van het kabinet een miljoen euro gekregen om samen met vijf andere universiteiten het mechanisme achter de complexe aandoening CRPS, ook wel posttraumatische dystrofie genoemd, te ontrafelen. De som geld is onderdeel van een zeer omvangrijke subsidie, 800 miljoen euro, om de Nederlandse kenniseconomie te versterken. Aan het consortium waarvan anesthesiologie deel uitmaakt zullen ook het Erasmus MC, het LUMC, het UMCU, de TU Delft en het AZM deelnemen. Samen hebben zij elf miljoen euro te besteden.

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is een aandoening die voorkomt na een trauma of operatie. Na een letsel dus. Het is een weefselontsteking die vele verschijningsvormen kent. Het leidt vaak tot functieverlies of invaliditeit. Het is een zeer pijnlijke aandoening die mensen in een maatschappelijk isolement kan brengen. Bij veel van hen gaat de aandoening gelukkig vanzelf over. Bij anderen ontstaat een chronische vorm. Het aantal mensen met chronische CRPS in Nederland wordt geschat op twintigduizend. Per jaar komen er in ons land 8000 nieuwe patiënten bij. CRPS is voor alle medische disciplines die ermee te maken hebben eigenlijk nog een groot raadsel. Reden voor economische zaken om een deel van de aardgasopbrengsten te besteden aan het ontrafelen van deze aandoening. Het samenwerkingsverband dat dit onderzoek gaat uitvoeren heet: het Dutch Consortium for Research on Trauma Related Neuronal Dysfunction (TREND).
De zes bij trend betrokken universiteiten hebben als opdracht gekregen alle aspecten van de ziekte te ontrafelen. Zo onderzoeken de afdelingen anesthesiologie van het Erasmus mc en het VUmc de acute vorm van CRPS, en zullen de afdelingen neurologie van het lumc en anesthesiologie van het azm zich richten op de chronische vorm van CRPS. De faculteit techniek van de tu in Delft ontwikkelt apparatuur voor de diagnostiek, de afdeling moleculaire biologie van het umcu richt zich op de zogenoemde proteomica: de functie en werking van eiwitten. Alle betrokken instellingen verzamelen gegevens voor de epidemiologie, diagnostiek, genetica en pathofysiologie van de ziekte. Uiteindelijk moeten de gegevens uit het onderzoek bijdragen aan de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en ‘evidence based’ richtlijnen voor de behandeling van de aandoening. Maar daar gaat acht jaar studie naar de achtergrond van de ziekte, aan vooraf.

Reputatie
Projectleider in het VU medisch centrum is onderzoeker Roberto Perez. Perez is in 2001 op onderzoek naar deze aandoening gepromoveerd. Perez, van origine fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, is bij de afdeling anesthesiologie werkzaam als onderzoekscoördinator. Het VU medisch centrum heeft inmiddels een behoorlijke reputatie opgebouwd in het onderzoek naar CRPS en aanverwante aandoeningen, waarbij vooral door Wouter Zuurmond, anesthesioloog en hoogleraar pijnbestrijding veel kennis is opgedaan. Zo schreef Zuurmond verschillende medicijnen voor die in verschillende mate werkten bij afzonderlijke groepen patiënten. Op deze onderzoeken en andere inzichten kan door het consortium worden doorgewerkt. Daarnaast was er in het VU medisch centrum veel onderzoek gedaan naar de diagnostiek, behandeling en gebruik van meetinstrumenten bij CRPS. “Maar als afzonderlijk centrum bouw je kennis langzaam op. Om het proces te bespoedigen is een multicenter verband beter”, zegt Perez. “Bovendien is niet iedereen overal even goed in. Vandaar dat wij met de vijf andere universiteiten, waarvoor CRPS natuurlijk net zo’n raadsel was, een aanvaag hebben ingediend. Belangrijke overweging voor de toekenning van de subsidies was dat in Nederland meer kennis over CRPS is opgebouwd dan in andere landen, dat het een aandoening is waarvoor de kosten van behandeling en kosten als gevolg van werkuitval hoog zijn en dat het om hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek gaat”, aldus Perez.

Beweeg door de pijn heen

dystrofie
Blijf bewegen, let niet op de pijn. Dat is de strekking van een nieuwe richtlijn voor patiënten met posttraumatische dystrofie. Tot nu toe gold dat bewegen en oefenen juist moesten worden gestaakt, zodra patiënten pijn gingen voelen.
Posttraumatisch dystrofie is een onbegrepen aandoening die kan ontstaan na letsel aan arm of been, bijvoorbeeld een polsbreuk of enkelblessure, of na een operatie. Een vrij onbenullig letsel, zoals kneuzing van de hand, kan al tot zeer ernstige klachten leiden.
In de eerste fase is sprake van ontstekingsreacties, zwellingen, temperatuur- en kleurveranderingen in het getroffen lichaamsdeel. Bij bewegen nemen de klachten toe. Na drie tot zes maanden – in de chronische fase – nemen de ontstekingen af, maar de overige klachten blijven.
Grofweg lijden 20.000 tot 25.000 Nederlanders aan deze ziekte. Jaarlijks komen er 5000 tot 8000 patiënten bij, waarvan 20 procent langdurig met ernstige klachten te kampen krijgt. Posttraumatische dystrofie kan jaren duren en ook tot arbeidsongeschiktheid leiden.
De nieuwe richtlijn, om door de pijngrens heen te blijven oefenen, is gebaseerd op gunstige praktijkervaringen. De kans dat patiënten herstellen blijkt zo groter. De nieuwe behandelmethode, ontwikkelt door artsen- en patiëntenverenigingen, wordt begonnen na de acute fase, die een maand of drie duurt. Volgens Ilona Thomassen, voorzitter van de vereniging van dystrofiepatiënten, vergt de nieuwe aanpak een enorme ommezwaai van de patiënten: „Zet die pijn weg uit je hoofd, richt je uitsluitend op herstel.”

WANDOU schrijft: Persoonlijk heeft bovenstaande behandel/therapie vorm (gedurende een periode van 7 maanden) bij mij het ziektebeeld alleen nog maar verder verslechterd en tevens het pijn/zwelling gebied met 10 cm vergroot!