vrijdag 18 juni 2010
Posttraumatische dystrofie
Posttraumatische dystrofie (PD), ook wel Sudeckse dystrofie genoemd met als officiële nieuwe benaming Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een slecht begrepen aandoening die soms aan een ledemaat kan ontstaan, meestal aan voet of hand, na letsel, vaak een opvallend klein of relatief onbeduidend letsel, zoals een lichte verstuiking of zelfs een prik van een injectienaald of een doorn. Hierdoor wordt het vegetatieve systeem ontregeld en herijkt zich daarna verkeerd zodat de vegetatieve veranderingen waaronder pijn blijven aanhouden.
Ontstaan, verschijnselen
Aanvankelijk valt vooral op dat het getroffen ledemaat veel meer pijn doet, en dat deze pijn veel langer aanhoudt dan je zou verwachten aan de hand van het letsel. Naderhand ontstaan er meer symptomen die wijzen op een vegetatieve dysregulatie (doorbloeding, temperatuursregulatie), waarbij het ledemaat blauw, paars of juist wit kan worden, de spieren uiteindelijk (ook door het niet gebruiken van het ledemaat) gaan atrofiëren en het bot kalk verliest en broos wordt. Deze symptomen treden op in een groter gebied dan het aanvankelijk aangedane gebied (bv. bij een verstuikte enkel gaat het hele onderbeen meedoen). Is dat niet het geval, dan mag per definitie niet van posttraumatische dystrofie worden gesproken. Het ledemaat doet hevig pijn waardoor de patiënt het vaak vrijwel niet meer durft te gebruiken. Dit is misschien een factor bij het in stand houden van de ziekte, zie verderop.
Beloop en behandeling
Vrij vaak gaat het in het begin nog spontaan over. Hoewel door behandelteams vaak wordt beweerd dat de kansen op herstel beter zijn als er vroeg met de behandeling wordt begonnen is nog nooit aangetoond dat het schijnbaar betere resultaat bij vroege behandeling niet het gevolg is van de natuurlijke neiging tot genezing van lichte gevallen.
Getracht werd en wordt tot nu toe de patiënt door middel van pijnstilling en vaatverwijders te genezen, vaak door intensieve behandeling door een pijnteam. Of dit effectief is als behandeling is echter nog maar zelden door gecontroleerd onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek aangetoond.
Er zijn factoren bekend (triggers) die de dystrofie kunnen uitlokken, onderhouden dan wel verergeren. Enkele voorbeelden zijn het carpale tunnel-syndroom, een neuroom, een triggerfinger of ulna band irritatie. Hier dient gericht naar gezocht te worden. Het ligt voor de hand dat door tijdige diagnose en gerichte behandeling van deze - vaak pijnlijke - triggers de vooruitzichten aanzienlijk verbeteren. Een specifieke vorm van posttraumatische dystrofie is het schouder-hand-syndroom, waarbij het gehele bovenste ledemaat is aangedaan. Ook hier kunnen triggers een rol spelen, zoals afklemming van de vaatzenuwbundel naar de arm (het thoracic outlet compression syndrome) ten gevolge van verkleining van de piramidale ruimte in de borstholte waardoorheen bloedvaten en zenuwen van de borst naar de arm lopen. Deze piramidale ruimte is bij vrouwen aanzienlijk kleiner dan bij mannen. Deze armafklemming (tocs) kan volgens sommigen onder andere worden veroorzaakt door een verdraaide eerste borstwervel (vertebra (t1) facet lock). Door middel van een chirurgische ingreep kan een "gelockte" wervel worden teruggedraaid ("unlocken"). Dit kan ook bereikt worden door een grote kracht in de juiste richting op de wervel uit te oefenen (biomechanische tractie). Het moge duidelijk zijn dat het vaak niet eenvoudig is triggers voor posttraumatische dystrofie op te sporen. Overigens is lang niet iedereen die werkzaam is op dit gebied van het bestaan van dergelijke triggers overtuigd.
Een alternatieve aanpak
In 2004 ontstond enige commotie omtrent PD, doordat in de media aandacht werd besteed aan een alternatieve genezeres - in de media werd zij steevast Mevrouw Shinka genoemd - in Macedonië. Zij claimt deze aandoening te kunnen genezen. Een Nederlandse delegatie van anesthesisten en fysiotherapeuten, met een aantal in Nederland vrijwel uitbehandelde patiënten bezocht haar, samen met een filmploeg om deze behandeling te kunnen zien en filmen.
De behandeling van mevrouw Shinka is naar eigen zeggen niet gericht op pijnbestrijding, maar op het juist functioneren van de ledematen. Zij negeert de pijn van haar patiënten, deze schreeuwen het soms letterlijk uit van de pijn. Geheel tegen alle gebruikelijke behandeltechnieken in, stimuleert Shinka de aangetaste ledematen krachtig. Een aanzienlijk percentage van de behandelde patiënten keerde sterk verbeterd of geheel genezen huiswaarts. In Nederland is geprobeerd deze bevinding te reproduceren, waarbij er van de hypothese uitgegaan werd dat één van de voornaamste factoren die het probleem in stand houden de bewegings- en gebruiksangst van het lichaamsdeel van de patiënt is. Hier is geen wetenschappelijk bewijs voor, voor het tegendeel overigens ook niet.
De eerste resultaten van deze benadering lijken veelbelovend. Helaas ontbreekt fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Ook worden veel patiënten voor deze behandeling geweigerd, waardoor een vertekend beeld kan ontstaan. Ook is het mogelijk dat het hier om een patiëntenpopulatie gaat waar weliswaar de diagnose dystrofie is gesteld, maar misschien klopt dit niet helemaal volgens de nu geldende wetenschappelijke richtlijnen. Misschien zal binnenkort het advies aan dergelijke patiënten te zijn 'door de pijn heen' te gaan en het aangetaste ledemaat juist zoveel mogelijk te gebruiken. Fysiotherapeuten dringen aan op een groot onderzoek naar de Macedonische methode of soms ook wel eens de Shinka methode genoemd.
Bij sommige patiënten zijn in het verleden zelfs in geval van ernstige levensbedreigende infecties ledematen geamputeerd. Deze ingreep kan echter averechts werken, omdat dan een ander ledemaat de ziekte overneemt. Het komt ook wel voor dat iemand met een dystrofische voet een dystrofische arm krijgt door het infuus dat voor de behandeling van het been wordt gegeven.
Bestuur en organisatie van TREND
Het dagelijks bestuur
Het Dagelijks Bestuur van TREND wordt gevormd door:
Prof. dr. J.J. van Hilten (LUMC) – wetenschappelijk directeur
Prof. dr. F.C.T. van der Helm (TU Delft) – zakelijk directeur
De stuurgroep
In de stuurgroep zijn alle TREND partners vertegenwoordigd. Vier keer per jaar komen de leden bij elkaar om de wetenschappelijke en organisatorische kwesties van TREND door te spreken. Daarnaast werken zij samen aan de totstandkoming van het progress report. De stuurgroep houdt het overzicht over de voortgang van TREND als geheel en de ontwikkelingen binnen de afzonderlijke onderzoekslijnen.
De project teams
Een Project Team is een onderzoeksgroep die een afzonderlijk (deel)onderzoek verricht, wat redelijk goed af te grenzen is van het overige onderzoek binnen TREND.
In de Programma Comité’s (PC), die per deelgebied georganiseerd worden, komen de verantwoordelijke projectleiders van de deelprojecten die onder de PC vallen bijeen om de voortgang van de project-teams (PT) te bespreken. Op hun beurt rapporteren de Programmacomité’s weer aan de stuurgroep over de voortgang binnen de Project Teams.
De TREND partners
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Departement Anesthesiologie
Technische Universiteit Delft
Departement BioMechanical Engineering
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
Departement Anesthesiologie
Departement Medische Informatica
Leids Universitair Medisch Centrum
Departement Anesthesiologie
Departement Neurologie
Departement Humane Genetica
Departement Parasitologie
Vrije Universiteit Medisch Centrum
Departement Anesthesiologie
Moog-FCS
www.fcs-cs.com
Noldus Information Technology
www.noldus.com
Internationale samenwerking / TREND
TREND streeft er naar om onderzoek te verrichten in een internationale context. Daartoe worden contacten gelegd met (medische) onderzoeksinstituten in het buitenland.
Momenteel zijn er al samenwerkingsverbanden met:
Johannes Gutenberg Universität, Mainz
Afdeling Neurologie
www.uni-mainz.de
University of Oxford
Department of Physiology, Anatomy & Genetics
fMRIB Centre
Balgrist Uniklinik, Zürich
Afdeling rheumatologie en revalidatie
www.balgrist.ch
Trauma Related Neuronal Dysfunction (TREND) / Ontzenuwing van pijnsyndroom
Het Complex Regionaal Pijn Syndroom is een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen. Een milde vorm hiervan is mogelijk het bekende RSI. Hoewel het vaak wordt afgedaan als iets wat vooral tussen de oren zit, zijn er aanwijzingen dat het is toe te wijzen aan ontstekingen in het centrale zenuwstelsel. Het onderzoeksconsortium TREND gaat het onderliggende mechanisme proberen te achterhalen tot op moleculair niveau en werkt tegelijkertijd aan nieuwe behandelwijzen.
Ongeveer 20.000 patiënten in Nederland kampen met de gevolgen van CRPS, ofwel het Complex Regionaal Pijn Syndroom. Elk jaar komen er 8000 nieuwe gevallen bij, waarvan een kwart klachten overhoudt. "CRPS is een ziekte die tussen het wal en het schip is geraakt. Het wordt te vaak afgedaan als iets van psychologische aard, terwijl het duidelijk toe te wijzen is aan neurologische effecten", zegt prof.dr. Frans van der Helm, hoogleraar biomechatronica en biorobotica aan de TU Delft en algemeen directeur van het TREND-project. Samen met neuroloog dr. Bob van Hilten van het Leids Universitair Medisch Centrum nam hij het initiatief voor het TREND-project dat staat voor Trauma Related Neuronal Dysfunction. "We hadden het plan opgevat om samen met de betrokken medische centra dit syndroom te ontrafelen toen Bsik om onderzoeksvoorstellen vroeg. Dit was de aanleiding om het meteen door te zetten." Door dit initiatief is het TREND-consortium wereldwijd de grootste groep die zich bezig houdt met CRPS.
Ontstekingsreactie
De overeenkomst tussen alle patiënten met CRPS is "pijn", maar verder wordt er nauwelijks goed gekeken naar de bijkomende klachten. Deze kunnen variëren van motorische verkramping, hevig zweten, huidverkleuring tot overgevoeligheid voor geluid. De aanleiding is meestal een trauma: een ongeval of een operatie. Frans van der Helm: "Daarna gebeurt er iets in het lichaam. Wat precies is onbekend. Bij een wond komen rond de zenuwen stoffen vrij die het effect hebben van een lokale ontsteking. Dezelfde stoffen verplaatsen zich waarschijnlijk naar het ruggenmerg waar ze lokaal weer een ontsteking veroorzaken. Zo zou het zich verder via het ruggenmerg kunnen verspreiden, waarbij het steeds om dezelfde soort stoffen en reacties gaat. Het lichaam wordt daardoor lokaal overgevoelig voor pijnprikkels, maar ook andere functies worden aangedaan. Vaak gebeurt dit bij de extremiteiten als handen en voeten. Steeds meer lichaamsprocessen worden aangetast, en de klachten nemen toe. Hoe dit proces precies verloopt, willen we verder in kaart brengen."
Een ander opvallend kenmerk is dat 90% van de patiënten die hieraan lijden van het vrouwelijk geslacht zijn. Dit is een duidelijke aanwijzing dat de ziekte een genetische oorzaak heeft.
Mechanisme ontrafelen
Dat het pijnsyndroom een echte fysieke oorzaak heeft, is al vaak met testen onderbouwd. Het effect van medicijnen die ingrijpen op de signaaloverdracht tussen zenuwen, is veelzeggend. Een jong meisje dat voorheen met verkrampte handen en voeten in een rolstoel verbleef, kon na toediening van de medicijnen uiteindelijk weer normaal functioneren. "Maar we zijn er nog niet. Bij sommige mensen, zoals dit meisje, werkt het perfect. Bij anderen heeft de toediening echter geen enkel effect. Er is dus meer aan de hand. Daarom benaderen we het onderzoek naar de ziekte vanuit verschillende invalshoeken. Aan de ene kant doen we statistisch onderzoek bij grote groepen patiënten (epidemiologie) en bekijken het effect van verschillende behandelwijzen bij patiëntengroepen (trials). Voor objectieve monitoring van de patiënten ontwikkelen we nieuwe meettechnieken. Aan de andere kant doen we fundamenteel onderzoek in het laboratorium en kijken naar de betrokken genen en eiwitten. Deze moeten aanwijzingen opleveren om het cellulaire en moleculaire mechanisme te ontrafelen. Zo willen we op fundamentele wijze een vinger achter deze ziekte proberen te krijgen", aldus Frans van der Helm.
TREND hoopt dat patiënten in de acute fase, die een paar maanden duurt, behandeld kunnen worden voordat zich een chronische aandoening heeft ontwikkeld. Dit bespaart niet alleen persoonlijk leed maar ook grote maatschappelijke kosten omdat deze patiënten vaak geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt worden.
Meetinstrumenten
Frans van der Helm vindt het uniek om met zoveel verschillende disciplines aan één ziektebeeld in de geneeskunde te werken. "We benaderen het van alle kanten. Iedere discipline met zijn eigen aanpak, van ingenieur tot arts. Wij bekijken het vanuit de regeltechniek en bouwen het gedrag van het zenuwstelsel na met computermodellen. Daardoor komen we af en toe met vragen waar nog niemand antwoord op heeft. Ook bleek dat er wel verschillende meettechnieken zijn om neurofysiologische parameters te meten, maar dat die allemaal dezelfde soort informatie leveren. We moeten nu nieuwe meettechnieken ontwikkelen om objectief en op verschillende plekken te kunnen meten aan het centrale zenuwstelsel."
Een van deze meetinstrumenten wordt ontwikkeld door het softwarebedrijf Noldus Information Technology. "Er was behoefte aan een objectief meetinstrument om de bewegingsbeperking van de hand van de patiënt vast te stellen en later ook het effect van de therapie", zegt directeur dr. Lucas Noldus. Zo wordt bijvoorbeeld door de behandelend arts naar de vingerbewegingen gekeken als een maat voor fijnmotorische vaardigheid: de zogenaamde bradykinesietest. De patiënt krijgt de opdracht om duim en wijsvinger naar elkaar toe te brengen en daarna zo ver mogelijk te spreiden, en dit gedurende ca. 15 seconden zo vaak mogelijk te herhalen. "Door de beweging van de vingertoppen met een high-speed videocamera te volgen, kunnen we de beweging meten, analyseren en objectief kwantificeren. Het is bovendien statistisch te toetsen."
Het prototype is al klaar en werkt. "Dit ging vrij vlot, maar het zal nog wel even duren voordat dit als standaardinstrument in de kliniek gebruikt wordt. Hiervoor is eerst acceptatie door de artsen nodig. Er komen inmiddels nieuwe vragen van het consortium, zoals een meettechniek om fysiologische parameters te koppelen aan videobeelden van de beweging. In de klinische neurologie is het gebruik van instrumenten nog niet ver ontwikkeld. Er is nog veel braakliggend terrein."
Patiëntenonderzoek
Veel tijd en geld van het consortium gaat zitten in het uitvoeren van trials om te kijken hoe patiënten reageren op de toediening van medicijnen. In totaal zijn er zeven trials gepland. Vanwege de beschikbaarheid van patiënten kunnen er slechts enkele trials tegelijkertijd lopen, en de patiëntengroepen moeten langere tijd gevolgd worden. Daardoor loopt het Bsik-project door tot 2011.
Daarnaast wordt via een epidemiologische studie, het gaat dan om een zeer grote groep patiënten, getracht duidelijke relaties te vinden tussen de verschillende soorten klachten. Dit onderzoek gebeurt bij het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. "Huisartsen registreren tegenwoordig alles direct in de computer. Gegevens van 500.000 patiënten kunnen zo snel gescreend worden op klachten die verband houden met de ziekte CRPS. Een diagnose CRPS zullen we niet gauw vinden. Maar alle CRPS-patiënten hebben bijvoorbeeld last van pijn en krijgen hiervoor medicijnen voorgeschreven. Hierop is in een databestand eenvoudig te zoeken", aldus Frans van der Helm.
Biomarkers
De patiënten met gemeenschappelijke kenmerken worden verder geselecteerd voor het genetische onderzoek dat plaatsvindt in het UMC Leiden. "Op basis van het klachtenpatroon en de diagnostische kenmerken voor CRPS kunnen we verder zoeken. Het meest interessant zijn patiënten met een familiegeschiedenis, waarbij een groot aantal familieleden dezelfde klachten hebben. Genetische factoren zijn dan makkelijker te achterhalen. Maar we zijn al blij met een enkele broer-zus- of zus–zus-relatie binnen een familie. Dan hebben we wel veel meer families nodig om de overeenkomstige genen aan te tonen. Hoe meer mensen te achterhalen zijn, hoe beter."
Naast de genen is het ook belangrijk te weten welke eiwitten betrokken zijn bij het ontstekingsproces. Dit onderzoek voeren het Netherlands Proteomics Centre (NPC) in Utrecht en de afdeling Parasitologie (LUMC) uit. Zij kijken of bepaalde eiwitten in bloed, ruggenmergsvloeistof of blaarvocht meer voorkomen dan anders. "Het belangrijkste is dat we eiwitten kunnen vinden die heel specifiek zijn voor CRPS, zogeheten biomarkers. Als we die in handen hebben, is CRPS met een specifieke test snel op te sporen en kunnen we in een vroegtijdig stadium met de behandeling beginnen om zo de chronische fase van het pijnsyndroom te voorkomen."
Titel project
TREND, Trauma Related Neuronal Dysfunction
Doelstelling
Het onderzoeken van neurale ziektemechanismen die optreden als gevolg van weefselletsel en het ontwikkelen en onderzoeken van behandelingen hiervoor
BSIK-subsidie
EUR 11,7 miljoen. Conform de subsidieregeling brengt het consortium hetzelfde bedrag in
Periode
2004 - 2011
Samenstelling van het consortium
Een samenwerkingsverband van 5 academische ziekenhuizen: Academisch Ziekenhuis Maastricht, Erasmus Medisch Centrum, Leids Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, VU Medisch Centrum, en de Technische Universiteit Delft, en twee bedrijven, FCS Control Systems en Noldus Information Technology
Aantal onderzoekers
20 (fte)
Contact
www.crps.nl
Frans van der Helm
015 - 278 56 16
f.c.t.vanderhelm@3ME.tudelft.nl
donderdag 17 juni 2010
Het TREND onderzoek naar Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS)
Het TREND onderzoek (Trauma RElated Neuronal Dysfunction) richt zich op het onderzoek naar het complex regionaal pijn syndroom (CRPS), ook wel bekend als posttraumatische dystrofie. Een belangrijke vraag daarbij is in hoeverre de onderliggende pathofysiologische mechanismen kunnen dienen als een model voor andere aandoeningen die in meer of mindere mate op CRPS lijken.
Binnen TREND worden vijf onderzoeksprogramma’s onderscheiden. Binnen elk daarvan worden meerdere onderzoeken uitgevoerd:
- Epidemiologie
- Meettechnieken
- Behandeling
- Genetica
- Biomarkers
Doelstellingen
Het onderzoeksconsortium wil door een gezamelijke inspanning van de academische wereld, het bedrijfsleven, de overheid en andere partners, dienen als een platform waarop de verschillende onderzoekslijnen naar CRPS-1 geïntegreerd worden.
De volgende doelstellingen zijn geformuleerd:
1. Het maken van een schatting van het voorkomen en de impact van CRPS onder de bevolking en het bestuderen van het ziekteverloop.
2. Het ontwikkelen van concepten over de intrinsieke en extrinsieke factoren die bij de ontwikkeling van CRPS een rol spelen.
3. Het ontwikkelen van betrouwbare en valide diagnostische meetinstrumenten voor de evaluatie van CRPS-patiënten.
4. Het ontwikkelen van effectieve behandelmethodes voor de vroege stadia van CRPS om te voorkomen dat het zich ontwikkelt tot een chronische aandoening.
5. Het ontwikkelen van effectieve behandelmethodes voor chronische CRPS om de schade en de beperkingen, die het resultaat kunnen zijn van zo’n chronische aandoening te minimaliseren.
6. Het ontwikkelen van concepten die herdefiniëring van het spectrum van traumageïnduceerde syndromen mogelijk te maken.
Onderzoekslijn: Biomarkers
Over de veranderingen in interne processen die bij CRPS optreden is nog weinig bekend. Meer informatie hierover kan leiden tot een beter inzicht in de lichaamsprocessen en orgaansystemen die hierbij betrokken zijn en in de veranderingen die hierbij optreden. Deze onderzoekslijn kan belangrijk zijn voor het vaststellen van CRPS, voor het vaststellen van veranderingen in de ernst van de aandoening en voor het vinden van aanknopingspunten voor de ontwikkeling van nieuwe behandelingen.
Bij gezonde mensen zijn allerlei lichaamsprocessen met elkaar in evenwicht. Aandoeningen kunnen leiden tot verschuivingen in dit evenwicht, wat tot uiting kan komen in een verandering in de verhouding tussen bepaalde eiwitten en in de verhouding tussen bepaalde ontstekingsremmende en ontstekingsbevorderende factoren. Zulke veranderingen kunnen bijvoorbeeld worden onderzocht in urine, bloed, ruggenmergsvloeistof of blaarvocht.
Onderzoeksresultaten
Cytokines
In 3 verschillende onderzoeken is gekeken naar de rol van proinflammatoire cytokines (ontstekingsbevorderende stoffen) in blaarvloeistof van het met CRPS aangedane lichaamsdeel (arm of been). De niveaus van de TNF-alpha and IL-6 in het blaarvloeistof van CRPS-patiënten waren hoger aan de CRSP-kant dan aan de gezonde kant. Dit verschil werd vastgesteld na zowel 6 als 30 maanden. Na 72 maanden was dat significante verschil verdwenen. Dat zou erop kunnen duiden dat deze pro-inflammatoire cytokines een rol spelen bij het ontstaanvan CRPS, maar niet in de chronische fase van de ziekte (Huygen et al., 2005; Munnikes et al., 2005; Wesseldijk et al., 2008).
Afbeelding 1: met behulp van een speciale methode worden blaren gemaakt.
Afbeelding 2: blaarvloeistof wordt afgenomen voor onderzoek.
Effecten op vaatwand en doorbloeding
In de chronische fase van CRPS krijgen CRPS-patiënten soms te kampen met verslechterde doorbloeding ten gevolge van vaatvernauwing. Een TREND studie toonde significant hogere concentratie endotheliale cellen in de aangedane extremiteiten. Daarnaast werd ook een verhoogde activiteit gevonden van endothelial nitric oxide synthase (eNOS). Dit zou kunnen duiden op een endotheliaal dysfunctioneren bij chronische CRPS. (Groeneweg et al., Mediators of Inflammation, 2008, Article ID 680981).
Coördinatie
Het onderzoek in deze onderzoekslijn wordt gecoördineerd door professor dr. Bob van Hilten (LUMC).
Onderzoekslijn: Genetica
Binnen het TREND Consortium speelt het genetica onderzoek een belangrijke rol. Het doel hiervan is om een beter zicht krijgen op de onderliggende pathofysiologische processen van CRPS. Kennis over de genetische oorzaken van CRPS kan in de toekomst mogelijk leiden tot nieuwe en effectievere behandelingen.
Voor deze onderzoekslijn wordt DNA-materiaal verzameld, waarmee verscheidene studies worden uitgevoerd. Het genetisch onderzoek is goed ingebed in TREND en heeft interacties met andere kernonderzoeken binnen TREND, met name de onderzoekslijn biomarkers.
Onderzoeksresultaten
Familiair voorkomen van CRPS
In 2008 werd een studie afgerond naar het familiair voorkomen van CRPS. In totaal werden 31 families onderzocht waar in de directe bloedlijn meerdere personen CRPS hébben of dit in het verleden hebben gehad. Hoewel CRPS in familiaire vorm voor blijkt te komen, kon er op basis van deze studie geen duidelijk overervingspatroon gevonden worden. Hierdoor kunnen families waar CRPS familiair voorkomt helaas niet geadviseerd worden over het risico van hun familieleden op het krijgen van de ziekte. Wel blijkt uit het lage aantal CRPS patiënten binnen één familie en ook uit lopend onderzoek dat het risico op het krijgen van CRPS voor familieleden niet groot is. (De Rooij et al, 2009, European Journal of Pain, 13:171-177)
Verhoogd risico broers en zussen van CRPS patiënten?
In de onderzoekslijn Genetica werd tevens onderzocht of broers en zussen van familieleden met CRPS een verhoogd risico hebben om eveneens de ziekte te krijgen. In een studie onder 405 CRPS patiënten werd aangetoond dat alleen voor patiënten onder de 50 jaar hun broers en zussen een grotere kans hebben om CRPS te krijgen hebben. Aangezien het risico op CRPS in deze leeftijdsgroep zeer klein is, hoeven broers en zussen van patiënten zich geen extra zorgen te maken. (De Rooij et al., 2009, Journal of Pain, 10:1250-1255)
Human Leukocyte Antigen (HLA)
Er zijn aanwijzingen dat genen in het HLA-gebied een rol spelen bij CRPS, wat duidt op een auto-imuniteitscomponent van de ziekte. Een studie onder 150 CRPS-patiënten met dystonie (verkramping) toonde aan dat er een genetische associatie is tussen genen uit het HLA-complex en CRPS en dystonie. De genetische factoren zijn nog niet geïdentificeerd, maar het onderzoekt duidt op een genetische basis voor de vatbaarheid van de ziekte CRPS (De Rooij et al., 2009, Pain, 145:82-85).
Lopende onderzoeken
De onderzoekslijn Genetica richt zich momenteel vooral op het identificeren van genen die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van CRPS of bepaalde aspecten ervan (verkramping, ontstekingsverschijnselen etc.). Er wordt gekeken naar de aanwezigheid van mutaties in genen, waarvoor op basis van hun werkingsmechanismen er goede redenen zijn dat zij betrokken zijn bij CRPS. Zo wordt in dystoniegenen gezocht naar mutaties die dystonie in CRPS patiënten mogelijk kan verklaren. Dit onderzoek bevindt zich in de afrondende fase.
Coördinatie
Deze onderzoekslijn wordt gecoördineerd door Universitair Hoofddocent dr. Arn van den Maagdenberg en en dr. Han Marinus (LUMC).
Onderzoekslijn: Behandeling
In deze onderzoekslijn is het onderzoek gericht op de vraag welke behandelingen effectief zijn bij patiënten met CRPS. Het gaat daarbij niet alleen om behandelingen met medicijnen, maar ook om bijvoorbeeld de effecten van ruggenmergstimulatie voor de behandeling van chronische vormen van CRPS en de effecten van oefentherapie (graded exposure) bij CRPS patiënten met bewegingsangst. Deze onderzoekslijn is ook belangrijk om tot een beter begrip van CRPS te komen. Daartoe onderzoekt TREND bij groepen patiënten of bepaalde lichaamssystemen waarvan het vermoeden bestaat dat die mogelijk bij CRPS zijn betrokken, hier ook inderdaad een rol bij spelen.
Onderzoeksresultaten
Binnen TREND zijn de afgelopen jaren diverse behandelmethoden onderzocht. De resultaten van sommige studies waren hoopgevend, maar meer onderzoek is nodig. Hieronder vindt u enkele recente onderzoeksresultaten.
Disclaimer
De op deze pagina beschreven behandelmethoden worden momenteel nog uitvoerig onderzocht binnen TREND en zijn (nog) niet beschikbaar voor behandeling van CRPS in de dagelijkse praktijk. Gebruik van deze middelen voor behandeling van CRPS buiten de context van klinisch onderzoek wordt door TREND ten zeerste afgeraden.
Tadalafil
Behandeling van mensen met koude CRPS met het middel Tadalafil resulteerde in een significante vermindering van de temperatuurverschillen tussen de aangedan en niet-aangedane ledematen. Over de lange termijneffecten is momenteel nog niets bekend. Tevens maken de hoge kosten deze behandeling minder aantrekkelijk. (Groeneweg et al., BMC Muskoskeletal Disorders, 2008, 9:143)
Ketamine
Het gedurende enkele dagen toedienen van een lage dosis ketamine leidde tot een significante verlaging van de pijnscores van de patiënten die ketamine kregen toegediend in vergelijking met een placebogroep. In de 12e en laatste week van de studie was dat significante verschil echter verdwenen. Naast de pijnvermindering kon er helaas geen verbetering van het functioneren worden vastgesteld. Bijkomend positief punt was dat de bijwerkingen van de behandeling door de patiënten zelf als acceptabel werden ervaren (Sigtermans et al., Pain, 2009, 145:304-311).
Intraveneus Magnesium
In een studie waarbij 8 patiënten 5 dagen lang 4 uur per dag intraveneus magnesium kregen toegediend, werd een significante afname van de pijn vastgesteld. De patiënten rapporteerden een verbetering in de kwaliteit van leven, maar geen veranderingen in de functionele beperkingen en de gevoeligheid van de huid(Collins et al., Pain Medicine, 2009, 10:930-940).
Isosorbide-dinitrate (ISDN)
De uitkomst van een kleine pilot-studie met isosorbide-dinitrate (ISDN) was dat de behandeling leidde tot een verbetering van de bloedsomloop in de aangedane ledematen en een vermindering van de symptomen (Groeneweg et al., Clinical Journal of Pain, 24:89-92).
Intrathecale Baclofen
In een studie met 42 patiënten werd aangetoond dat Intrathecal Baclofen (m.b.v. in het lichaam aangebrachte pomp) resulteerde in een vermindering van verkramping, pijn en beperking en een verbetering van de Kwaliteit van Leven. ITB is een ingreep die geassocieerd is met een groot aantal complicaties in deze patiëntengroep. Zowel de selectieprocedure van patiënten als de catheterpomp behoeven structurele verbetering (Van Rijn et al., Pain, 2009, 143:41-47).
Mannitol
Het intraveneus toedienen van Mannitol bleek niet effectiever dan een placebo in het verminderen van de klachten van CRPS-patiënten. Deze behadeling wordt derhalve niet aangeraden (Perez et al., Journal of Pain, 2008, 9:678-686).
Intrathecale glycine
De veiligheid en effectiviteit van intrathecale glycine werd onderzocht in een studie met 19 patiënten. Na een behandeling van 4 weken, konden geen significante verschillen worden gevonden tussen de ITG groep en de controlegroep. ITG lijkt geen effectieve behandeling te zijn voor pijn en dystonie bij CRPS. (Munts et al., Pain 146:199-204).
Lopend onderzoek: Ruggenmergstimulatie (SCS)
Ruggenmergstimulatie (SCS) is inmiddels een geaccepteerde behandelmethode voor neuropathische pijn, zoals bij CRPS-1. De behandeling met SCS levert voor 2/3 van de patiënten een pijnvermindering op van 50%. Ondanks dit succes is nog steeds niet duidelijk hoe SCS precies werkt.
In 2009 zijn twee onderzoeken afgerond naar SCS bij proefdieren. De ene studie toonde aan dat SCS een zeer snel en structureel effect heeft op cellen betrokken bij de pijngewaarwording in een diermodel voor chronisch neuropatische pijn (Smits et al., 2009, Neuroscience Letters 450, 70-73).
In de andere studie werd een model ontworpen voor SCS in muizen met chronische neuropatische pijn. Een SCS van 30 minuten resulteerde in het volledig verdwijnen van de mechanische allodynie in alle muizen. (Truin et al., Pain, 145:312-318)
De resultaten van deze studies zijn hoopgevend voor de toekomst. Aangezien er nog veel onbekend is over SCS, is er dan ook nog veel onderzoek nodig om het werkingsmechanisme van deze therapie te achterhalen en zo mogelijk de effectiviteit van deze therapie nog te verhogen.
Coördinatie
Dit programma wordt gecoördineerd door Dr. Roberto Perez (VUMC) en Prof. Dr. Frank Huygen (Erasmus MC).
Posttraumatische dystrofie / Wat is deze aandoening?
(Posttraumatische) Dystrofie noemen we tegenwoordig Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS). Deze afkorting zal hier verder worden gebruikt.
CRPS kan optreden na een kleine wond of operatie aan een arm of been. Op de plaats van de wond of aan uw hele arm of been raakt de huid ontregeld. Daardoor kunnen allerlei verschijnselen optreden, soms pas na langere tijd. De oorzaak is onbekend.
Hoe is deze aandoening te herkennen?
In de arm of het been of rond plek van de beschadiging kunnen de volgende verschijnselen optreden:
• pijn die toeneemt bij inspanning;
• zwelling van het lichaamsdeel;
• verandering van de kleur van de huid;
• verminderde beweeglijkheid en pijn bij het aanraken van de huid;
• veranderde/versterkte nagelgroei met afbrokkelen van de nagels;
• versterkte haargroei op het aangetaste lichaamsdeel;
• verhoogde zweetproductie van bijvoorbeeld een handpalm of voetzool.
Het gebied waar de verschijnselen voorkomen, is meestal groter dan de oorspronkelijke plaats waar de beschadiging of de operatie heeft plaatsgevonden.
Wat kunt u zelf doen?
Het is niet bekend hoe u CRPS kunt voorkómen. Als CRPS ontstaat na een operatie, betekent het niet dat tijdens de operatie iets is misgegaan. Het kan ook ontstaan na een kneuzing of overrekking. De meningen over de behandeling van CRPS lopen uiteen. Er is geen enkele therapie die bij iedereen goed werkt. Soms kunnen medicijnen helpen.
Welke medicijnen kunnen worden gebruikt?
Dimethylsulfoxide Dimethylsulfoxide is een antioxidant, het vangt zuurstofradicalen weg. Zo voorkomt het verdere schade van het weefsel en wordt de ontsteking behandeld. Verder werkt dimethylsulfoxide pijnstillend. Zwelling en pijn nemen af.
Acetylcysteïne In sommige gevallen schrijft een arts acetylcysteïne voor. Hoe acetylcysteïne bij CRPS werkt, is niet goed bekend.
Vitamine C Vitamine C wordt ook wel ascorbinezuur genoemd. De werking van vitamine C bij CRPS is niet goed bekend.
Gabapentine Gabapentine beïnvloedt de informatieoverdracht via zenuwen in de hersenen. Hoe gabapentine werkt bij CRPS is niet goed bekend. Waarschijnlijk speelt de vermindering van de te grote stimulering van zenuwen bij CRPS een rol.
Disclaimer
De informatie over bovenstaande aandoening is geschreven door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Het onderdeel over de medicijnen die bij de aandoening kunnen worden gebruikt, is geschreven door het Wetenschappelijk Instituut van de KNMP. Hoewel bij het opstellen van de tekst uiterste zorgvuldigheid is betracht, zijn het NHG en de KNMP niet aansprakelijk voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige onjuistheid in deze tekst.
Welke medicijnen worden gebruikt bij Posttraumatische dystrofie?
In deze lijst vindt u merkgeneesmiddelen, merkloze geneesmiddelen en werkzame stoffen. Voor merkloze geneesmiddelen wordt meestal de naam van de werkzame stof gebruikt, vandaar dat sommige namen dubbel voorkomen in de lijst. Merknamen en merkloze middelen worden hier met een hoofdletter geschreven, de werkzame stoffen met een kleine letter.
- Acetylcysteïne
- Acidum ascorbicum
- Ascorbinezuur
- Bisolbruis
- Buckley's kinderhoestsiroop
- Cwill
- C-will
- Dayvital
- Dimethylsulfoxide
- Dmso
- Fluimucil
- Fluimucil ftabs
- Gabapentine
- Neurontin
- Redoxon
- Vitamine c
Abonneren op:
Posts (Atom)